sarcomi dei tessuti molli nell'adulto - Sistema Nazionale Linee Guida

4. TRATTAMENTO
4.1 PRINCIPI GENERALI
Il razionale della chirurgia
I sarcomi possono essere intracompartimentali o extracompartimentali.
Il compartimento anatomico è un distretto delimitato da strutture che agiscono da barriera
alla diffusione del tumore. Le barriere naturali possono essere efficaci, relativamente efficaci
ed inefficaci (o a rischio) (allegato 5). Sono definite “barriere” le seguenti strutture: l’osso
corticale, la cartilagine articolare, la capsula articolare, i setti fibrosi intermuscolari, i
legamenti ed i tendini. Negli arti, sulla base delle indicazioni di Enneking, sono stati individuati
distretti compartimentali ed extracompartimentali, riportati nell’allegato 5.
Il trattamento di elezione della maggior parte dei sarcomi è l’asportazione chirurgica in
blocco. L’escissione chirurgica è definita intralesionale, marginale, ampia, radicale in base
ai margini di resezione chirurgica oppure marginale-ampia-radicale contaminata in base
ai margini ed all’eventuale contaminazione per l’apertura accidentale della pseudocapsula
(allegato 6).
Si parla di escissione intralesionale quando il taglio viene condotto all’interno della massa
neoplastica cosicché parti macroscopicamente visibili di tessuto sarcomatoso rimangono
in sede.
L’escissione marginale è l’asportazione in blocco attraverso la pseudocapsula reattiva della
neoplasia (con questa escissione, nei tumori maligni si lasciano in sede delle aree residue
microscopiche, quali cellule isolate oppure digitazioni neoplastiche nello spessore
della pseudocapsula; rimangono in sede le eventuali lesioni a distanza).
L’escissione ampia è l’asportazione del tumore circondato da tessuto sicuramente sano,
non reattivo, ma all’interno del compartimento anatomico di origine (la qualità del margine
è più importante dello spessore: una fascia o un’avventizia rappresentano un margine chirurgico
migliore rispetto ad alcuni centimetri di tessuto adiposo o muscolare - 1 mm di
fascia è più efficace di 2 mm di muscolo, si veda efficacia delle barriere naturali, allegato 5).
La resezione radicale o compartimentale è l’asportazione in blocco di tutto il compartimento
anatomico o di tutti i compartimenti anatomici interessati dal tumore.
In base a queste definizioni, si comprende che anche interventi demolitivi, come amputazioni
e disarticolazioni, possano non essere interventi radicali.
La scelta del margine si basa sulla stadiazione del sarcoma, sulla funzione residua, sulle
possibilità ricostruttive, sull’efficacia delle terapie adiuvanti. La strategia terapeutica, in
base alla stadiazione, è riportata nell’allegato 6.
Alcuni pazienti con tumore verosimilmente benigno vengono inviati ad un reparto periferico
di chirurgia per l’asportazione chirurgica; questa situazione è spesso legata a condizioni
particolari del paziente (problemi estetici, ansia, localizzazioni particolarmente fastidiose).
In questi casi l’escissione deve comunque essere preceduta da una corretta valutazione
radiologica preoperatoria.
A
4. TRATTAMENTO
Ogni intervento chirurgico per la rimozione di masse dei tessuti molli deve
essere preceduto da una corretta valutazione radiologica (livello VI).
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