2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/

артерий и тяжестью каротидного стеноза (23,254–257). В исследовании ARIC текущее и прошлое курение,
соответственно, были связаны с 50% и 25% увеличением прогрессированием IMT сонной артерии более
чем на 3 года по сравнению с некурящими (252). В Framingham Heart Study стеноз экстракраниальной
сонной артерии коррелировал с количеством сигарет, выкуренных в течение долгого времени (237). В
Cardiovascular Health Study тяжесть каротидного стеноза была больше у продолжающих курить, чем у
бывших курильщиков, и отмечалось значимая взаимосвязь между тяжестью каротидного стеноза и пачкогодами
курения (239). RRs обнаружения > 60% каротидного стеноза были 1.5 и 3.9 среди курильщиков с
церебральной ишемией в исследованиях NOMASS и BCID (Berlin Cerebral Ischemia Databank),
соответственно (258).
6.3. Контроль гиперлипидемии
6.3.1. Рекомендации для контроля гиперлипидемии
КЛАСС I
1. Лечение статинами рекомендуется всем пациентам с экстракраниальным каротидым или вертебральным
атеросклерозом для уменьшения холестерина липопротеинов низкой плотности (LDL) ниже 100 мг/дл (111, 259, 260).
(Уровень доказанности: B)
КЛАСС IIa
1. Лечение статинами рационально для всех пациентов с экстракраниальным каротидным или вертебральным
атеросклерозом, которые перенесли ишемический инсульт, для уменьшения LDL-холестерина до уровня 70 мг/дл или ниже
(259). (Уровень доказанности: B)
2. Если лечение статинами (включая применение статинов в высоких дозах и статинов с большими возможностями), не
достигает цели, выбранной для пациента, может быть эффективна усиленная LDL-снижающая медикаментозная терапия с
дополнением препаратов, для которых доказано улучшение исходов (то есть, секвестранты желчных кислот или ниацин),
(261–264). (Уровень доказанности: B)
3. Для пациентов, которые не переносят статинов, рациональна LDL-снижающая терапию секвестрантами желчных кислот
и/или ниацином (261, 263, 265).
(Уровень Доказательств: B)
Взаимоотношение между холестерином и ишемическим инсультом не столь очевидно, как между
холестерином и ИМ, и результаты популяционных исследований непоследовательны. В MR FIT (Multiple
Risk Factor Intervention Trial), включающее более 350 000 мужчин, RR смертей увеличивался прогрессивно с
холестерином сыворотки, превышая 2.5 у лиц с высшими уровнями (266). Анализ 45 проспективных
наблюдательных когорт, вовлекшие приблизительно 450 000 лиц, однако, не нашел ассоциации
гиперхолестеринемии с инсультом (267). В исследовании ARIC отношения между липидными величинами и
частотой ишемического инсульта были слабыми (268). Все же, в проспективном когортном исследовании
Women’s Health Study среди 27 937 американских женщин в возрасте 45 лет и старше, уровни общего
холестерина и холестерина LDL были строго связаны с увеличенным риском ишемического инсульта
(269). RR будущего ишемического инсульта в самом высокой квинтиле уровня холестерина липопротеинов
невысокой плотности (HDL) по сравнению с самой низкой квинтилью был 2.25. В метаанализе 61
проспективных наблюдательных исследований, в большинстве проводимых в Западной Европе или в
Северной Америке, включающих почти из 900 000 взрослых в возрасте 40 – 89 лет без предыдущей болезни
и риском около 12 миллионов человек-год, общий холестерин был только слабо связан со смертностью от
ишемического инсульта в общей популяции в возрасте 40 - 59 лет, которая в значительной степени
ассоциациировалась с сочетанием холестерина с гипертензией (270). Кроме того, у пациетов с
артериальным давлением ниже среднего позитивное отношение было замечено только в среднем возрасте.
В более старых возрастах (70 - 89 лет) и с систолическим артериальным давлением > 145 мм рт.ст. общий
холестерин сыворотки был обратно пропорционально связан со смертностью от геморрагического и общего
инсульта (270). Эпидемиологические исследования, однако, последовательно находили связь между
холестерином и каротидным атеросклерозом посредством измерения IMT (25, 255, 271). В Framingham Heart
Study RR каротидного стеноза > 25% был приблизительно 1.1 на каждые 10-мг/дл увеличения общего
холестерина (237). В исследовании MESA липидное ядро каротидной бляшки, обнаруженное МРТ, было
строго связано с общим холестерином (272).
Липид-снижающая терапия статинами уменьшает риск инсульта у пациентов с атеросклерозом (273). Два
больших мета-анализа исследовали действие статинов на риск инсульта у пациентов с ИБС или другими
проявлениями атеросклероза или с высоким риском атеросклероза (274, 275). Один такой анализ 26
исследований, включающих > 90 000 пациентов, показал, что статины уменьшали риск всех инсультов
приблизительно на 21% (274), со снижением риска инсульта на 15.6 % на каждое 10%-ое уменьшение
холестерина LDL сыворотки (274). Другой мета-анализ 9 исследований, включающих более 65 000
пациентов, показал 22%-ое снижение ишемического инсульта на 1-ммоль/л ( 40 мг/дл) снижения
холестерин LDL сыворотки (275). Ни в одном мета-анализе не было никакого действия пониженного
холестерина LDL на риск геморрагического инсульта.
Рандомизированное исследование SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol
Levels) проспективно сравнивало действие аторвастатина (80 мг ежедневно) против плацебо на риск
инсульта среди пациентов с недавним инсультом или ТИА (259). Терапия статинами уменьшала