2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/

различие было статистического значимым (85), и значение временного анализа было усилено результатами
NASCET, которые стали доступными одновременно.
Объединенный анализ 3 самых больших рандомизированных исследований (VACS, NASCET, и ECST)
вовлекший более 3 000 симптомных пациентов показал частоту 30-дневного инсульта и смертности
7.1% после CEA (382) (Таблица 7). Различия между исисследованиями в методе измерения каротидного
стеноза и в определениях результатов событий затрудняют интерпретацию мета-анализ. Анализ отдельных
данных в разных группах пациентов частично преодолевает эти ограничения, и такая аналитическая
переоценка каротидных ангиограмм показала результаты ECST и NASCET более последовательными, чем
результаты, о которых первоначально сообщили. Недостаток пользы CEA у пациентов с умеренным
стенозом, о котором сообщают исследователи ECST (83), можно объяснить различиями в методе измерения
тяжести стеноза и определения исходов событий. За исключением пациентов с хронической каротидной
окклюзией или почти-окклюзией, операция была полезна, когда степень стеноза была > 50 %, измеренная по
методике, используемой в NASCET (70) и VACS (85) (приблизительно эквивалентный 65% стенозу по
методу. используемому в ECST). У пациентов с 50% - 69% стенозом по методу, используемому в NASCET,
польза была скромной, но увеличилась со временем. Операция была самой эффективной у пациентов с
> 70% каротидным стенозом без окклюзии или почти-оклюзии (382). Когда объединенный результат
фатальных или приводящих к нетрудоспособности ипсилатеральых ишемических инсультов,
периоперативных инсультов или смертей был рассмотрен, польза операции стала очевидна только у
пациентов с 80% - 99% стенозом. Операция дает небольшую пользу или отсутствие долгосрочной пользы у
пациентов с почти-окклюзией сонной артерии, у которых риск инсульта был выше среди медикаментозно
лечившихся пациентов, чем у пациентов с меньшей степенью тяжести стеноза, возможно в результате
коллатерального кровотока (384, 385).
7.2.1.2. КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ У БЕССИМПТОМНЫХ ПАЦИЕНТОВ
Первое большое исследование CEA у бессимптомных пациентов проводилась медицинских центрах 10 U.S.
Veterans Affairs для проверки гипотезы, что операция в комбинации с аспирином и модификация факторов
риска привела бы к меньшему количеству ТИА, инсультов и смертельных случаев, чем одна только
медикаментозная терапия (76). Среди 444 пациентов, рандомизированных за 54-месячный период, было
выполнено 211 процедур CEA, и 233 пациента лечились медикаментозно. 30-дневная смертность составляла
1.9% у пациентов, перенесших операцию, и частота инсульта составляла 2.4%, комбинированная частота -
4.3%. За 5 лет различия в результатах достигли статистического значения, с 10% общей частотой
неблагоприятных событий в хирургической группе по сравнению с 20% в группе только медикаментозной
терапии. Включение ТИА в первичную комбинированную конечную точку было источником противоречий,
потому что исследование было не было нацелено, чтобы обнаружить различие в комбинированной конечной
точке смертности и инсульта без ТИА (76, 386, 387).
Гипотеза, что CEA плюс аспирин и контроль факторов риска (хоть и ограниченный современными
стандартами) уменьшает участоту ТИА, инсульта и смертности по сравнению с аспирином и контролем
факторов риска без операции, была оценена в ACAS (74). В ответ на критику дизайна VACS первичная
конечная точка не включала ТИА, что обеспечило включние в исследование. Испытание было остановлено
перед завершением после рандомизации 1 662 пациентов, когда преимущество CEA стал очевидным среди
пациентов с > 60% стенозом, измеренным методом, используемым в NASCET. После наблюдения в среднем
2.7 года спроеированная 5-летняя частота ипсилатерального инсульта, периоперативного инсульта и
смертности составляла 5.1% для хирургических пациентов и 11% для пациентов, лечившихся
медикаментозно. 30-дневная периоперационная частота смертности и инсульта для пациентов,
подвергающихся CEA, была 2.3%, но некоторые пациенты, распределенные в хирургическую группу,
перенесли инсульт во время контрастной ангиографии и не подверглись операции (74,388–391).
ACST, спонсируемое Medical Research Council of Great Britain, рандомизировало 3 120 бессимптомных
пациентов с гемодинамически значимым стенозом сонной артерии к неотложной CEA против отсроченной
операции на основе начальных симптомов (72). 30-дневный риск инсульта или смерти в каждой группе,
включая периоперационный период, был 3.1%. Пятилетняя частота, включая периоперационые события,
была 6.4% для ранне-операционнной группы против 11.7% для группы первоначально медикаментозного
лечения. Первичная конечная точка в ACST отличалась от таковой в ACAS включением инсультов,
контралатеральных к признаку каротидного повреждения. Как и с ACAS, во время проведения ACST (1993 -
2003), медикаментозная терапия была скудна по современным стандартам (см. Раздел 7.2.6).
Итог результатов рандомизированных исследований CEA у бессимптомным пациентам приведен в
Таблице 7, так же как анализ пользы реваскуляризации по NNT в предотвращении инсульта в течение 1
года. Важно подчеркнуть, что отбор бессимптомных пациентов для каротидной реваскуляризации должен
включать тщательное рассмотрение продолжительности жизни, возраста, пола, и коморбидных состояний.
Польза операции теперь может менее ожидаться, чем на основании более ранних рандомизированных
исследований, и процитированная 3%-ая частота осложнений должна интерпретироваться в контексте