2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/

CREST 4-y data
(2010)360
CREST смешанная популяция
CREST 4-y data
(2010)360
Бессимптомные СЕА CAS 587 594 2.70 4,50 Все
перипроцедуральные
инсульты или
постпроцедуральные
инсульты
Популяция
пациентов не
выделенная в
таблице;
смешанная
популяция
пациентов
1.80 223
СЕА CAS 1240 1262 7.90 10.20 Все инсульты 2.30 174
*NNT обозначает число пациентов, нуждающихся в лечении обозначенной терапией в течение 1 года в противоположность сравнению, для предотвращения определенных случаев.
Все NNT вычисления были пересчитаны на год. Для уточнения методики, пожайлуста, см. Suissa. 381a
†1-летние данные из исследования SAPPHIRE влючали первичные конечные точки; долговременные данные использовались для вычисления больших вторичных конечных точек.
‡Пересчитанные на год данные.
-не вычислялось, потому что ARR равно 0.
ACAS обозначает Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study; ACST, Asymptomatic Carotid Surgery Trial; ARR, уменьшение абсолютного риска; CAS, стентирование сонной артерии;
CEA, каротидная эндартерэктомия; CREST, Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial; ECST, European Carotid Surgery Trial; EVA-3S, Endarterectomy
Versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis; ICSS, International Carotid Stenting Study; NASCET, North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial;
NNT, число, нуждающихся в лечении; н/и, неизвестно; SAPPHIRE, Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy; and SPACE, Stent-Protected
Angioplasty versus Carotid Endarterectomy; ИМ, инфаркт миокарда.
7.2.1. Рандомизированные исследования каротидной эндартерэктомии
7.2.1.1. Каротидная эндартерэктомия у симптомных пациентов
NASCET (сообщено в 1991) было разработано, чтобы проверить гипотезу, что симптомные пациенты с ТИА
или с легким инсультом и от 30% до 99% ипсилатеральным каротиным стенозом будут иметь меньше
инсультов после CEA и медикаментозного лечения, чем получающие только медикаментозную терапию
(включая аспирин) (70). Рандомизация была стратифицирована согласно тяжести стеноза. Высококостепенная
категория стеноза (70% - 99% уменьшения диаметра) измерялась контрастной ангиографией
методом первоначально определенным для исследования ECVD в 1960-ых, при котором диаметр просвета в
точке самого тяжелого стеноза сравнивался с диаметром дистальной внутренней каротидной артерии
(рисунок 3). Категория низко-степенного стеноза включала пациентов с 30% - 69% стенозом.
NASCET был остановлен для группы с 70% - 99% стенозом после 18 месяцев наблюдения, потому что
существенная польза для CEA была очевидна (70). У 328 пациентов, предназначенных для хирургического
лечения, кумулятивный риск ипсилатерального инсульта за 2 года, включая периоперационные события,
был 9%. Для 331 пациента в категории высокостепенного стеноза, получающих только медикаментозную
терапию, кумулятивный риск ипсилатерального инсульта за 2 года составлял 26% (абсолютный риск
сократился на 17% в пользу хирургического лечения) (70).
Впоследствии, исследователи NASCET также продемонстрировали пользу CEA для пациентов с 50% -
69% каротидным стенозом, но не для таковых с < 50% стенозом. Среди пациентов в хирургической группе с
50% - 69% стенозом частота операционной смертности или инсульта составлял 6.7% за 30 дней. При
долговременном наблюдении частота ипсилатерального инсульта, включая периоперационные события,
составляла 15.7% за 5 лет по сравнению с 22% для медикаментозно леченых пациентов. Другими словами,
приблизительно 15 пациентов должны были бы подвергнуться CEA, чтобы предотвратить 1 инсульт более
чем за 5 лет (NNT=77 пациентов ежегодно) (20, 70, 84, 381).
ECST (European Carotid Surgery Trial), выполненное приблизительно в то же самое время что и NASCET,
рандомизировало 2 518 пациентов за 10-летний период, приведя к среднемц наблюдению 3 года. Пациенты
были стратифицированы на 3 категории, что соответствовало незначительному (10% - 29%), умеренному
(30% - 69%) и тяжелому (70% - 99%) каротидному стенозу по различным методам измерения. Согласно
методу используемому в ECST, минимальный резидуальный просвет через зону стеноза сравнивался с
предполагаемым диаметром каротидного синуса, а не с дистальной внутренней сонной артерией, методом,
используемым в NASCET (рисунок 3, Таблица 8). Европейское исследование нашло очень существенную
пользу CEA для пациентов с 70% - 99% стенозом, но небыло пользы у таковых с более умеренным стенозом.
Когда ангиограммы из участников ECST были проанализированы согласно методу, используемому в
NASCET, никакой пользы хирургического лечения не было найдено для пациентов с 50% - 69% стенозом
(382). Для более высоких степеней тяжести стеноза, скорректированная для первичных конечных точек и
продолжительности наблюдения, CEA обладала подобным преимуществом для симптомных пациентов в
NASCET и ESCT для мужчин и женщин (383).
Исследование VACS (Veterans Affairs Cooperative Study) CEA был остановлено, когда 189 пациентов с
симптомным стенозом были рандомизированы на операцию плюс медикаментозная терапия против
медикаментозной терапии только (85). На том этапе со средним наблюдением 11.9 месяцев 7.7% пациентов,
получившие хирургическое лечение, имели смерть, инсульт или ТИА в сравнении с 19.4%, которые
лечились нехирургически. Несмотря на небольшое количество пациентов и короткое наблюдение, это