2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/

2. Для пациентов с атеросклерозом экстракраниальных сонных или позвоночных артерий, у которых для аспирина есть
противопоказания, кроме активного кровотечения, включая аллергию, клопидогрель (75 мг ежедневно), или tтиклопидин
(250 мг два раза в день) являются рациональной альтернативой. (Уровень доказанности: C)
КЛАСС III: НЕТ ПОЛЬЗЫ
1. Полноценная интенсивная парентеральная антикоагуляция нефракционируемым гепарином или низкомолекулярными
гепариноидами не рекомендуется пациентам с экстракраниальным цереброваскулярным атеросклерозом, у которых
развиваются транзиторная церебральная ишемия или острый ишемический инсульт (2,346,347). (Уровень доказанности: B)
2. Назначение клопидогреля в комбинации с аспирином не рекомендуется в течение 3 месяцев после инсульта или ТИА
(340). (Уровень доказанности: B)
Хотя антиагреганты уменьшают риск инсульта по сравнению с плацебо у пациентов с ТИА или
предыдущим инсультом (305) (Таблица 6), нет адекватно проведенных контролируемых исследований,
продемонстрировавших эффективность антиагрегантов для профилактики инсульта у бессимптомных
пациентов с ECVD. Исследование Asymptomatic Cervical Bruit Study сравнило покрытый кишечной
оболочкой аспирин, 325 мг ежедневно, против плацебо у неврологически бессимптомных пациентов с
каротидным стенозом > 50%, определенным дуплексной ультрасонографией. На основании не менее 2
летнего наблюдения ежегодная частота ишемических событий и смертность из-за любой причины
составляла 12.3% в группе плацебо и 11.0% в группе аспирина (p=0.61), но объем выборки (372 пациента),
возможно, был недостаточен для обнаружения клинически значимого различия (348). В исследованиях
Veterans Affairs Cooperative Study Group (76) и ACAS (74) частота инсульта составляла приблизительно 2%
ежегодно в группе леченых одним только аспирином (74, 76, 349). Нет контролируемых исследований
инсульта, показавших превосходящие результаты с другими антиагрегантами, кроме аспирина, у пациентов
с бессимптомной ECVD.
Рандомизированные исследования сравнивали аспирин с CEA у симптомных пациенты (111). В NASCET
пациенты с > 70% стенозом имели частоту инсульта 24% после 18 месяцев, а пациенты с 50%-69% стенозом
имели частоту инсульта 22% за 5 лет терапией антиагрегантами (преимущественно аспирин) и без
реваскуляризации (84). Исследование WARSS (Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study) сравнило аспирин и
варфарин для профилактики инсульта у пациентов с недавним инсультом (343). В подгруппе с тяжелым
стенозом больших артерий или окклюзией (259 пациентов), включая ECVD, не было пользы от варфарина
против аспирина после 2 лет. Пациенты с каротидным стенозом, достаточно тяжелые, что бы подходить для
хирургического вмешательства, были исключены, что ограничивает применение результатов.
Комбинация клопидогреля и аспирина не уменьшала риск инсульта по сравнению с лчением одним из
этих препаратов в исследованиях MATCH (Management of Atherothrombosis With Clopidogrel in High-Risk
Patients) и CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management,
and Avoidance) (340 350). Однако, в исследовании ESPS-2 (Second European Stroke Prevention Study)
комбинация 25 мг аспирина два раза в день плюс 200 мг пролонгированного дипиридамола два раза в день
превосходил использование только 50 мг аспирина ежедневно у пациентов с предшествующей ТИА или
инсульт (341). Результаты в подгруппе ECVD не сообщили.
Исследование PROFESS (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes) непосредственно
сравнило комбинацию пролонгированного дипиридамола и аспирина против клопидогреля (342) у 20 332
пациентов с предшествующим инсультом. В среднем за 2.5 года наблюдения повторный инсульт произошел
у 9% пациентов в группе аспирин-плюс-дипиридамол и у 8.8% в группе клопидогреля (HR 1.01, 95% CI 0.92
- 1.11). Оба лечения не превышали друг друга в предотвращении повторного инсульта, и риск сложной
конечной точки инсульта, ИМ, или сосудистой смертности был идентичен в 2 группах лечения (13.1%).
Большие геморрагические события были более распространены у пациентов, получающих
пролонгированный дипиридамол плюс аспирин (4.1%), чем у получающих клопидогрель (3.6%; HR 1.15,
95% CI 1.00 - 1.32), и включали внутричерепное кровоизлияние (HR 1.42, 95% CI 1.11 - 1.83). Чистый риск
повторного инсульта или большого кровоизлияния был подобен в этих 2 группах (11.7% с аспирином плюс
дипиридамол против 11.4% с клопидогрелем; HR 1.03, 95% CI 0.95 - 1.11) (342). Соответственно,
хотя монотерапия клопидогрелем ассоциировалась с равной эффективностью и более низким риском
кровотечения, чем комбинация дипиридамол плюс аспирин, и с не меньшей эффективностью, чем
комбинация клопидогрель плюс аспирин, варианты ответа на клопидогрель, основанные на генетических
факторах, и лекарственные взаимодействия делают индивидуализированное лечение соответствующим
выбором для оптимальной профилактики инсульта.
Оптимальная терапия для пациентов, испытывающих повторную церебральную ишемию во время
терапии антиагрегантами не была освещена в соответственно мощных рандомизированных исследованиях.
Испытывая недостаток твердых доказательств, врачи выбирают альтернативный режим антиагрегации
в таких случаях. Резистентность к аспирину или клопидогрелю, определяемая как неспособность этих
агентов ингибировать функцию тромбоцита, что и является потенциальной причиной недостаточости
профилактики инсульта. Нет соглашения, по которому тест тромбоцитарной функции должен
использоваться для определения аспириновой или клопидогрелевой резистентности. В исследовании 129
пациентов с диагнозом инсульт, ТИА, или ECVD отсутствие антиагрегантного эффекта аспирина или
клопидогреля было в 37% случаев. Аспириновая резистентность была более частой у пациентов,