2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/

7.2.4. Каротидная эндартерэктомия у пациентов с неблагоприятной анатомией
Высокая каротидная бифуркация или атероматозное повреждение, которые распространяются на
внутреннюю сонную артерию вне имеющегося операционного поля представляет техническую проблему во
время CEA, и каротидные повреждения, расположенные в или выше уровня второго шейного позвонка
особенно проблематичны. Высоко цервикальное вмешательство увеличивает риск повреждения черепных
нервов. Точно так же, повреждения ниже ключицы, предшествующая радикальная операция на шее или
радиация, и контралатеральная каротидная окклюзия - каждые связаны с более высоким риском (488, 489).
Доступны некоторые приемы, способные улучшить артериальное вмешательство при этих обстоятельствах,
и в руках опытных хирургов эти приемы приводят к удовлетворительным результатам.
Среди проблем повтороной CEA для рестеноза - накопление рубцовой ткани после ипсилатеральной
CEA. Контралатеральный парез гортанного нерва – относительное противопоказание к CEA, потому что
двусторонний парез нерва может поставить под угрозу дхательные пути (465). Пациенты, которые имеют
перенесенную радикальную операцию на шее или трахеостомию, представляют проблемы из-за трудности
эспозиции артерии и относительно высокого риска периоперационной инфекции. Риск повреждения
черепного нерва выше в этих ситуациях, но общий риски смертности и инсульта должен быть сопоставим.
Пациенты, которые подвергались цервикальной радиационной терапии, столкиваются с увеличенной
частотой болезни в каротидной бифуркации. Современная радиационная терапия была специально
разработана, что бы избежать серьезных фиброзных реакций ткани. Некоторые исследования указывают,
что CEA может быть выполнена успешно после радиации шеи (490), хотя процедура является технически
проблемной. В этой ситуации, может быть, более безопасно выполнить CAS, но частота рестеноза после
CAS высока, в пределах от 18% до 80% за более чем 3 года (373, 491, 492).
7.2.5. Эволюция безопасности каротидной хирургии
Частота осложнений, связанных с CEA, уменьшилась за более чем 2 поколения. Частота 30-дневного
инсульта и смертности 2.3% среди бессимптомных пациентов в ACAS (1994) и 5.0% для симптомных
пациентов в первой части NASCET (1999) часто цитируются в качестве точек отсчета, с которыми
сравниваются другие формы интервенционистской терапии. В более свежих отчетах, однако, риски
предполагаются значительно ниже, чем сообщалось в тех ранних исследованиях. Хирургическое обучение и
объем случаев - важные детерминанты клинических исходов CEA. Результаты отдельных хирургов
включают серию 442 последовательных CEA у 391 пациента с совокупной 30-дневной частотой 0.45%
инсульта и смерти (493). Популяционное исследование 14 095 процедур CEA в Вирджинии между 1997 и
2001 гг. показало совокупную частоту инсульта и смертности 1.0% и 0.5%, соответственно, и прогрессивное
снижение этих показателях каждый год (494). Для 23 237 процедур CEA, выполненных в Мэриленде между
1994 и 2003 гг., совокупная частота инсульта составляла 0.73%. Частота инсульта составляла 2.12% в 1994
г., 1.47% в 1995 г., и от 0.29% до 0.65% между 1996 и 2003 гг., с более выраженным снижением
периоперационного инсуьта среди симптомных пациентов, чем среди бессимптомных пациентов (412).
Подобные результаты были отмечены в Калифорнии, где 51 231 процедура CEA выполнялись между 1999
и 2003 гг. и были связаны с совокупной частотой внутрибольничного инсульта 0.54%. Частота
периоперационного инсульта зависела от методики и была в целом выше, когда регистрировалась
невропатологом. Смертность в обоих штатах оставалась относительно стабильной за отчетные периоды,
0.33% - 0.58% в Мэриленде и 0.78% - 0.91% в Калифорнии (412), тенденции были подобны в других штатах
(495) и странах, включая Австралию (496), Италию (497), и Швецию (498).
7.2.6. Эволюция медикаментозной терапии
Исследования каротидной реваскуляризации должны интерпретироваться в контексте развития
медикаментозной терапии для пациентов с атеросклерозом. Хотя фармакотерапия, нацеленная на снижение
риска, была включена в большинство исследований, руководящие принципы и стратегии изменились, и
более эффективные меры увеличили терапевтическое оснащение врача. Результаты исследований, которые
используют современное лечение факторов риска атеросклероза, могут отличаться от тех сообщений,
которые уменьшают обобщенные исходы в современной практике.
Одновременно, хирургические результаты улучшились с достижениями в обучении, увеличением
больничных и операционных объемов и более лучшим периоперационным медикаментозным лечением,
включая контроль артериального давления бета-блокаторами и ингибиторами ангиотензина и широкое
использование статинов (415,422,423,499). Обзор 1991 года показал, что 55% участников NASCET лечились
антигипертензивными препаратами. Лечение липид-снижающими препаратами использовалось
нечасто в NASCET (20), и медикаментозная терапия не была описана в основном сообщении ACAS.
Эволюция медикаментозной терапии, с которой пациенты как правило получают выгоду независимо от того
выполнялась или нет операция, уместна для интерпретации результатов рандомизированных исследований,
большинство которых были выполнены больше чем десятилетие назад. Исследователи ACST сообщили об
изменениях в медикаментозных методах лечения в течение 10-летнего периода, который начался в 1993. В