2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/

абсолютный риск инсульта за 5 лет на 2.2%, RR всех инсультов на 16%, и RR ишемического инсульта на
22% (206).
Существует несколько причин ишемического инсульта, и только ограниченное число исследований
целенаправленно исследовало действие статинов на инсульт у пациентов с ECVD; доступные данные
предполагают, что статины полезны. Добавочный анализ данных в подгруппах показало неоднородный
лечебный эффект на первичную конечную точку (фатальный и нефатальный инсульт) или на вторичные
конечные точки у пациентов с и без каротидного стеноза (276). У пациентов с каротидным стенозом
большая польза была отмечена в плане снижения всех объединенных цереброваскулярных и сердечнососудистых
событий, и лечение аторвастатином было связано с 33% снижением риска любого инсульта (HR
0.67, 95% CI 0.47 - 0.94; p = 0.02) и 43% снижением риска больших коронарных событий (HR 0.57, 95% CI
0.32 - 1.00; p = 0.05). Последующая каротидная реваскуляризация уменьшалась на 56% (HR 0.44, 95% CI
0.24 - 0.79; p=0.006) в группе рандомизированных к аторвастатину (276). Следовательно, последовательные
окончательные результаты исследований показали, что липид-снижение большими дозами аторвастатина
уменьшало риск цереброваскулярных событий в частности и сердечно-сосудистых событий в целом у
пациентов с и без каротидного стеноза, все же пациенты с каротидным стенозом получили большую пользу
(276).
Статины уменьшают риск ИМ на 23% и сердечно-сосудистой смертности на 19% у пациентов с ИБС
(275). Кроме того, терапия статинами уменьшает прогрессирования или вызывает регрессию каротидного
атеросклероза. В Heart Protection Study было 50%-ое снижение CEA у пациентов рандомизированых по
терапии статинами (277). Мета-анализ 9 исследований пациентов, рандомизированных по лечению
статинами или контролю, показал,что действие статинов было тесно связано со снижением холестерина
LDL. Каждое 10% снижение холестерина LDL уменьшало риск всех инсультов на 15.6% (95% CI 6.7 - 23.6)
и каротидный IMT на 0.73% ежегодно (95% CI 0.27 - 1.19) (274). Исследование METEOR (Measuring Effects
on Intima-Media Thickness: An Evaluation of Rosuvastatin) показало, что в сравнении с плацебо розувастатин
уменьшал прогрессирование каротидного IMT более 2 лет у пациентов с низким риском по Framingham
scores и повысил уровень холестерина LDL сыворотки (278). Два исследоваия, включенные в мета-анализ,
сравнивали более- с менее-интенсивной терапией статинами. В исследовании ARBITER (Arterial Biology for
the Investigation of the Treatment Effects of Reducing Cholesterol) каротидный IMT регрессировал после
12 месяцев лечения аторвастатином (80 мг ежедневно), но оставался неизменным после лечения
правастатином (40 мг ежедневно) (279). Уровни холестерина LDL в группах лечения аторвастатином и
правастатином были 76±23 и 110±30 мг/дл, соответственно. В исследовании ASAP (Atorvastatin versus
Simvastatin on Atherosclerosis Progression) у пациентов с семейной гиперхолестеринемией каротидный IMT
уменьшался после 2 лет лечения 80 мг аторвастатина ежедневно, но увеличивался у пациентов,
рандомизированных по 40 мг симвастатина ежедневно (280).
Менее ясно, другие липид-модифицирующие методы лечения (не высокие дозы статинов) уменьшают
риск ишемического инсульта или тяжесть повреждения сонной артерии. Среди пациентов, участвующих в
Coronary Drug Project, ниацин уменьшал 15-летнюю смертность (спустя 9 лет после завершения
исследования), прежде всего, уменьшая уровень смертности, вызванной коронарной болезнью, с
относительно маленькой полезной тенденцией в риске смертности, вызванной цереброваскулярной
болезнью (281). В исследовании Veterans Affairs HDL Intervention у мужчин с ИБС и низким уровнем
холестерина HDL сыворотки гемфиброзил уменьшал риск всех инсультов, которые состояли, главным
образом, из ишемических инсультов (282). Фенофибрат не уменьшал частоту инсульта в исследовании
FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) у пациентов с диабетом (283). В исследовании
CLAS (Cholesterol Lowering Atherosclerosis) комбинация холестипола и ниацина уменьшала прогрессирование
каротидного IMT (58). В исследовании ARBITER-2 у пациентов с ИБС и низким уровнем холестерина HDL
прогрессирование каротидного IMT не отличалось значительно после добавления пролонгированного
ниацина к лечению статинами по сравнению с одной только терапией статином, хотя была тенденция,
благоприятная для двойной терапии (284). В исследовании ENHANCE (Effect of Combination Ezetimibe and
High-Dose Simvastatin vs. Simvastatin Alone on the Atherosclerotic Process in Patients with Heterozygous Familial
Hypercholesterolemia) у пациентов с семейной гиперхолестеринемией добавление эзетимиба к симвастатину
не влияло не прогрессирование каротидного IMT больше, чем использование одного только симвастатина
(285).
6.4. Диабет
6.4.1. Рекомендации по леченю при сахарном диабете у пациентов с атеросклерозом
экстракраниальных сонных или позвоночных артерий
КЛАСС IIa
1. Диета, упражнения и глюкозо-снижающие препараты могут быть полезными для пациентов с сахарным диабетом и
атеросклерозом экстракраниальных сонных или позвоночных артерий. Польза для профилактики инсульта, однако,
интенсивной глюкозо-снижающей терапии до гликогемоглобина A1c меньше 7.0% не была установлена (286 287).
(Уровень доказанности: A)
2. Назначение липид-снижающих препаратов группы статина в дозировке достаточной, чтобы уменьшить холестерин LDL
до уровня 70 мг/дл или ниже рационально у пациентов с сахарным диабетом и атеросклерозом экстракраниальных