2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/

хирургические подходы были предложены для лечения пациентов с болезнью позвоночных артерий, ни
один из них не был оценен в рандомизированных исследованиях. Фактически, мало исследований,
включающих ишемический инсульт, разграничивало поражеие переднего или заднего мозгового
кровообращения. Вообще, несмотря на относительный недостаток данных, специфически применимых к
пациентам с болезнью позвоночных артерий, мы рекомендуем при медикаменозном лечении следовать
руководящим принципам, сформулированным для болезни сонных артерий. Это особенно верно для мер,
направленных на уменьшение риска системного атеросклероза и профилактику ишемических осложнений в
других сосудистых руслах.
Для пациентов с острыми ишемическими синдромами, которые вовлекают бассейн позвоночной артерии,
исследования внутривенной тромболитической терапии сообщали о различных результатах (650, 662, 663).
Когда есть ангиографические данные тромба в русле или экстракраниальной части позвоночной артерии,
обычно рекомендуется антикоагуляция в течение по крайней мере 3 месяцев, вне зависимости от того
применялась ли тромболитическая терапия первоначально или нет (662,664–666). Исследование WASID
(Warfarin versus Aspirin for Symptomatic Intracranial Disease) нашло одинаковую эффективность аспирина и
варфарина после первичного некардиоэмболического ишемического инсульта (656, 667). Тиклопидин
превосходил аспирин для вторичной профилактики ишемических событий у пациентов с симптомнм
поражением заднего кровообращения (668). В ESPS-2 инсульт или ТИА в вертебробазилярном бассейне
были у 5.7% из 255 пациентов, лечившихся комбинацией аспирина низкой дозы и пролонгированного
дипиридамоа два раза в день, по сравнению с 10.8% плацебо (669).
8.7. Реваскуляризация позвоночной артерии
8.7.1. Хирургическое лечение болезни позвоночных артерий
По сравнению с CEA операции редко выполняются для лечения окклюзии позвоночных артерий. Хотя и
нерандомизированные исследования обращались к операционным процедурам при поражении заднего
мозгового кровотока, сообщения о хирургическом лечении пациентов со стенозом экстракраниальной
позвоночной артерии продемонстрировали выполнимость эндартеректомии и сосудистой реконструкции
с благоприятными результатами (670–677). При реконструкции проксимальной позвоночной артерии
сообщалось о частоте ранних осложнений от 2.5% до 25% и периоперационной смертности от 0% до 4%
(671 672). При дистальной реконструкции позвоночной артерии смертность колебалась от 2% до 8% (670,
673, 674, 676,677). Интракраниальное шунтирование ассоциируется со смертностью от 3% до 12% и
частотой неврологических и системных осложнений от 22% до 55% (673–677).
Когда симптомы могут быть явно приписаны окклюзии позвоночных артерий, корректирующая хирургия
может быть эффективной. Показатели для операции на первой части позвоночная артерия относительно
редки. Когда обе позвоночные артерии проходимы, и одна имеет существенный стеноз, контралатеральная
позвоночная артерия обычно поставляет достаточно крови к базилярной артерии, если имеет место
анатомическая непрерывность. Это в частности верно, если невовлеченная позвоночная артерия - больший
(доминирующий) сосуд. Нарушенная вертебробазилярная перфузия не единственный механизм симптомов,
однако, потому что атероэмболизм из поврежденной на протяжении позвоночной артерии может быть
источником инфаркта ствола мозга или мозжечкового инфаркта.
Хирургический подход к атеросклеротическим повреждениям в позвоночной артерии включает черезподключичную
вертебральную эндартерэктомию, транспозицию позвоночной артерии к ипсилатеральной
общей сонной артерии, и реимплантацию позвоночной артерии с расширенным венозным шунтом к
подключичной артерии. Дистальная реконструкция позвоночной артерии, требуемая при полной окклюзии
средней части, может быть достигнута анастомозом основного ствола наружной сонной артерии и
позвоночной артерии на уровне второго шейного позвонка (678). Такие операции, хотя и редкие, могут
уменьшить симптомы с низкой частотой заболеваемости и смертности у соответственно отобранных
пациентов (670,679–686).
8.7.2. Катетерные эндоваскулярные вмешательства при болезни позвоночных артерий
Хотя ангиопластика и стентирование позвоночных сосудов технически выполнимы, как для пациентов с
высокого риска с болезнью сонной артерии, пока недостаточно данных рандомизированных исследований,
продемонстрировавших превосходство эндоваскулярных вмешательств над медикаментозным лечением. В
обзоре 300 вмешательств при стенозе проксимальной позвоночной артерии риск смерти был 0.3%, риск
перипроцедурных неврологических осложнений был 5.5%, и риск заднего инсульта составлял 0.7% при
среднем наблюдении 14.2 месяца. Рестеноз был в 26% случаев (диапазон от 0% до 43%) после в среднем 12
месяцев (диапазон 3 - 25 месяцев), хотя рестеноз достверно не коррелировал с повторными симптомами
(687). Среди 170 ангиопластических процедур у пациентов с дистальными вертебробазиллярными
повреждениям неврологические осложнения развивались у 24%, но частота приближалась к 80% в случаях
ургентной вертебробазилярной реваскуляризации. Рестеноз развивался в 10% после среднего интервала
наблюдения 12.6 месяца (687). После объединенения данных 14 исследований ежегодный риск инсульта