2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/

современных достижений в медикментозной терапии. Даже когда данные от ACAS и ACST объединены,
чтобы увеличиться статистической строгости оценки пользы, остается неясным, извлекают ли женщины
пользу настолько, сколько мужчины, из CEA (363).
7.2.2. Факторы, воздействующие на исход при каротидной эндартерэктомии
Широкий диапазон пациент- и хирург-связанных факторов, некоторые более ощутимые, чем другие, может
существенно влиять на непосредственные и долгосрочные результаты CEA.
7.2.2.1. ТЕХНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ
Больше чем за 50 лет, за которые выполняются CEA, в хирургической технике произошли значительные
изменения. Первоначально, поддерживалась местная анестезия вместо общего наркоза, чтобы позволить
наблюдение за уровнем сознания пациента и моторной функцией во время временного пережатия сонной
артерии. Поскольку только 10% пациентов, подвергшихся CEA, переносят мозговую дисфункцию во время
зажима артерии, появились другие методы, включая электроэнцефалографические или другие типы
контроля для оценки функции мозга под анестезией (392 393). Защитники местной анестезии утверждают,
что неблагоприятное сердечные события имеют место менее часто, чем во время CEA под общим наркозом,
но ретроспективные анализы и данные хирургических исследований были не в состоянии
продемонстрировать значительную разницу в результаты, основываясь на типе анестезии.
Основная причина контролировать динамику мозговой функции во время операции, включая измерение
резидуального коллатерального перфузионного давления (394) или повышенного давления в участке
внутренней сонной артерии вследствие затруднения оттока крови, выбор пациентов, которые могут извлечь
пользу от шунтирования во время периода артериального зажима. Аргументы за отбор в
противоположность рутинному шунтированию связаны с осложнениями, которые иногда происходят во
время шунтирования, включая эмболию атероматозными кусочками или воздухом через шунт,
механическое повреждение дистальной внутренней внутренней сонной артерии во время установки шунта,
и неустановленная анатомия артерий в дистальеной от CEA зоне. До настоящего времени, однако, нет
исследования, показавшего различие 30-дневной заболеваемости и смертности рутинного против отборного
шунтирования во время CEA.
Изменения в технике артериальной пластики после CEA зависят, главным образом, от протяженности
артериотомии. Преимущество первичного закрытия - скорость, но неудобства включают более высокую
частоту резидуальных и повторных стенозов. Преимущество закрытия бляшки - визуальное подтверждение
полного удаления бляшки, но неудобство – большее отрезок времени требуется для закрытия.
Множественные сравнительные обзоры были не в состоянии продемонстрировать достоверные различия
результатов однго метода о другого (395–405). Один отчет включал одного опытного хирурга и серию
пациентов, которые перенесли двустороннюю CEA, у которых 1 сторона была рандомизирована к
первичному закрытию, а другая сторона к пластике путём наложения заплаты (406). Ангиопластика
ассоциировалась с более низкой 30-дневной операционной заболеваемостью и смертностью и меньшей
частотой случаев резидуальных или повторных стенозов как оценено периодическим дуплексным
сканированием в течение года после операции. На основе этих наблюдений и метаанализа Cochrane серии
случаев (407) ангиопластика после открытой CEA сейчас одобрен большинством хирургов.
Эверсионная CEA является главным изменением в действующей технике, разработанной частично, чтобы
избежать закрытия ангиопластикой участка и переместить проксимальную внутреннюю сонную артерию,
когда артерия становится избыточным после CEA. Предотвращение продольной артериотомии уменьшает
вероятность стриктуры и потребность коррекции, но техника является трудной у пациентов с высокими
каротидными бифуркациями или длинными повреждениями. Кроме того, эверсионная техника делает
внутреннее шунтирование более трудным. Рандомизированные исследования, сравнивающие эврсионный
и прямой методы артериотоми не нашли различий в заболеваемости, смертности, или частоте рестеноза
(408,409).
7.2.2.2. ВЫБОР СЛУЧАЯ И ОПЫТ ОПЕРАТОРА
Зависимость периоперативной смертности, неврологической заболеваемости и других неблагоприятных
событий после CEA от хирурга и объема больницы непростые. Больницы, в которых выполняются меньше
100 операций CEA ежегодно, как правило, имеют более худшие результаты, чем те, в которых выполняются
большее число операций (410–421). Однако, пороговые критерии отбора пациентов для CEA могут также
повлиять на результаты. Периоперативные результаты являются лучшими для бессимптомных пациентов,
которые являются более многочисленными, чем симптомные пациенты. Хирурги с более высокими
объемами, вероятно, будут оперировать больше бессимптомных случаев и получат лучшие результаты.
Хирурги, предпочитающие выбирать симптомных пациентов, как правило, имеют выше 30-дневные
показатели инсульта и смертности. В ACAS хирурги были отобраны для участия на основе
индивидуального опыта, заболеваемостии и смертности, и минимальным ежегодным количеством
пациентов – 12, с ожиданием, что среднее число будет ближе к 20 операциям ежегодно. В этом случае,