2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/

обзор показал, что частота расслоения или окклюзии позвоночной артерии при шейных манипуляциях у
пациентов < 45 лет возраста была приблизительно 1.3 на 100 000 в течение 1 недели после мануальной
терапии (730).
Клиническая картина расслоения цервикальной артерии вариабельна. У некоторых пациентов
развиваются внезапные катастрофические неврологические события, но типичная картина включает боль в
одной стороне головы или шеи, сопровождаемую синдромом Горнера с асимметричным птозом, мейозом, и
ангидрозом. После того, как эти возниковеия эти предупреждающих симптомов, мозговая или ретинальная
ишемия развивается в 50% - 95% случаев расслоения сонной артерии. Пациенты с расслоением позвоночной
артерии могут иметь головную боль, боль в области шеи, головокружение, тошноту, нарушения зрения или
обморок.
Диагностический алгоритм начинается с клинического осмотра и визуализации мозга, динамики
сосудистой визуализации, когда подозревается ишемическая причина. Каротидная дуплексная
ультрасонография может идентифицировать расслоившуюся стенку и дифференцировать поток в истинных
и ложных просветах, но все более и более используется КTA или МРТА, чтобы установить диагноз
расслоения сонной артерии, в значительной степени вытесняя катетерную и цифровую субтракционную
ангиографию. Селективная катетеризация артерии, которые питает заднее мозговое кровообращение,
иногда единственный способ выявить коллатеральное заполнение Вилизиева круга, которое может быть
важным для лечения. Расслоение, которое начинается краниально от угла нижней челюсти, не может быть
обнаружено ультразвуком, и в этих случаях контрастная КTA и МРТА являются более лучшими методами.
Лечение обычно консервативное, включающее антикоагуляцию гепарином, продолжаемую варфарином; с
таким подходом прогноз обычно благоприятен (731–733). Нет плацебо-контролируемых исследований
антикоагулянтов или антиагрегантов или рандомизированных исследований, сравнивающих
антикоагулянты и антиагрегационную терапию (734). В небольшом наблюдательном исследовании
пациентов с расслоением цервикальной артерии, проводимом Canadian Stroke Consortium, ежегодная частота
повторного инсульта, ТИА, или смерти была 12.4% среди пациентов леченых аспирином против 8.3 % у
таковых, лееченых антикоагулянтами (735). Антикоагуляция может неблагоприятно влиять на исход
субарахноидального кровоизлияния в случае интракраниального расширения расслоения цервикальной
артерии. Независимо от начальной антитромбической терапии во время острой фазы, терапия
антиагрегантами может заменить антикоагуляцию как только симптомы устраняться, но не было
разработанно единого подхода относительно выбора времени этого перехода, и не установлено
преимущество одного антитромбического режима над другим.
Хирургическая или эндоваскулярная реваскуляризация зарезервирована для пациентов с постоянными
или возвратными симптомами, которые не отвечают на антикоагуляцию. Хирургические методы
реваскуляризации включают непосредственную каротидную пластику и резекцию с венозным
трансплантантом (736, 737). Эндоваскулярная стентовая ангиопластика была успешной у небольшого
количества пациентов, но ассоциируется с осложнениями у других (738–748).
12. Будущие исследования
Как видно из количества рекомендаций в этом документе, основанных на согласии в отсутствии
категорических доказательств, есть большие возможности для будущих исследований.
Они начинаются с потребности определить более точно место клинической болезни каротидной артерии в
этиологии инсульта в больших популяциях через хорошо разработанные популяционные исследования
ишемического инсульта, в которых бы ECVD и интракранальное сосудистое заболевание отдельно и
объективно классифицировались, чтобы обеспечить точну оценку распространения болезни.
Главным препятствием является нехватка убедительных доказательств, предназначенных для
бессимптомных пациентов выше определенного порога риска для обнаружения существенного
гемодинамического стеноза сонной артерии и, более подходящих для идентификации тех, кто
может извлечь пользу из терапевтического вмешательства. До настоящего времени, нет скрининговой
программы для обнаружения каротидного стеноза, которая продемонстрировала бы способность уменьшить
риск инсульта для любой определенной когорты, и, в результате, нет основательного консенсуса, согласно
которого пациенты должны подвергнуться диагностическому скринингу. Большая работа необходима также
для оценки ценности измерения IMT стенки каротидной артерии, как способа направить превентивную
терапию тех, которые имеют риск прогрессирования атеросклероза. Основанное на результатах измерений
валидных величин IMT, ведение лечебного вмешательства для отдельных пациентов помогло бы преодолеть
важное препятствие для надлежащего применения этой технология формирования изображений и улучшить
понимание патогенеза наиболее распространенных причин ECVD.
Несмотря на значительный прогресс понимания патофизиологии атеросклероза, практическая
полезность этой морфологической и биохимической оценки в предсказании инсульта из-за ECVD требует
валидности проспективных исследований. Учитывая недостаточную корреляцию между тяжестью стеноза
сонной артерии и ишемических мозговых событий, должен раазвивватся поиск других индексов
изъязвленности бляшек, связанной с риском инсульта. Самая многообещающая в настоящее время
доступная технология включает обнаружение метаболической деятельности в стенке сосуда в области