2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/

принимающих 81 мг ежедневно, чем у тех, которые принимали 325 мг ежедневно и, была выше у тех,
которые принмали аспирин покрытый кишечной оболочкой чем у тех, которые принимали непокрытый
аспирин (351). Резистентность клопидогреля была также описана (352). Его эффективность уменьшается
при преобразовании в активную форму посредством цитохрома системы P450, который зависит прежде
всего от функция CYP2C19, ингибируется или из-за генетических изменений или вследствие препаратов,
которые препятствуют активности CYP2C19, влияя негативно на метаболизм клопидогреля. Не установлено,
связаны ли изменения в ответе на аспирин или клопидогрель с большим риск инсульта, и не известно
улучшает ли результаты тетсирование резистентности или лечение резистентности.
В 2010 г. американское Управление по контролю за продуктами и лекарствами выпустило рамочное
предупреждение клиницистам, в котором обратились к использованию фармакогеномного тестирования для
идентификации пациентов с измененным метаболизмом клопидогреля, которые таким образом
подвергаются риску неоптимального клинического ответа на клопидогрель (353, 354). Вариабельность
ответа на клопидогрель следует как из клинических, так и из генетических факторов; генотипирование и
измерение ингибиции тромбоцитов могут быть соответствующими у пациентов с цереброваскулярной
болезнью, которые перенесли ишемические события, несмотря на соответствующую терапию
клопидогрелем или у пациентов с высоким риском таких событий. Генетическая вариабельность ферментов
CYP, которая влияет на функцию тромбоцитов, ассоциировалась с неблагоприятными результатами. Хотя
CYP2C19*2 наиболее распространенный генетический вариант, связанный с ослабленным ответом на
клопидогрель, другие генетические полиморфизмы могут также способствовать различным ответам
отдельных пациентов на клопидогрель, и специфиечкая роль ндивидуальных генетических полиморфизмов
остается сомнительной.
Информация о прогностической ценности фармакогеномного тестирования находится в фокусе
продолжающихся исследований, но данные о роли генотипирования в выборе антиагрегантной терапии у
пациентов с симптомной или бессимптомной ECVD пока недостаточны, чтобы оправдать специфические
или общие рекомендации. Новые препараты, такие как прасугрель или тикагрелор, на которые не влияют
генетическими разновидности CYP2C19, могут, кажись, быть более эффективными, чем клопидогрель в
обычных дозах, но не были оценены соответственно у пациентов с атеросклерозом сонных или позвоночных
артерий.
Раннее назначение нефракционируемого гепарина или низкомолекулярного гепарина/danaparoid не
улучшало результаты у пациентов с острым ишемическим инсультом (355).
6.8.2. Нестероидные противовоспалительные препараты
В популяционном регистре инсульта нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) не были
связаны с увеличением риска геморрагического инсульта или с защитой от начального ишемического
инсульта (357). Систематический обзор и мета-анализ рандомизированных исследований, вовлекающих тип
ингибиторы cyclo-oxygenase типа 2 не нашли значимого повышения риска событий по сравнению с плацебо
или неселективными НПВП (OR 1.03, 95% CI 0.71 - 1.50 и OR 0.86, 95% CI 0.64 - 1.16, соответственно)
(358). Следовательно, по доступным данным, сосудистый риск, связанный с НПВП вообще и ингибиторами
cyclo-oxygenase типа 2 в частности, более очевиден для ИМ, чем для инсульта. Издательский комитет не
дает рекомендаций за или против использования НПВП из-за нехватки данных определенно подходящих
для пациентов с ECVD, но надо отметить связь использования этих препаратов с увеличением риска ИМ и
желудочнокишечными кровотечениями.
Таблица 6 Рекомендации American Heart Association/American Stroke Association по
антитромботической терапии у пациентов с ишемическим инсультом
некардиоэмболического происхождения (вторичная профилактика)
Рекомендации Классификация
рекомендаций, уровни
доказанности*
Антиагреганты рекомендуются предпочтительнее пероральных антикоагулянтов I, A
Для начального лечения аспирин (50-325 мг/день), †
комбинация аспирина и пролонгированного дипиридамола, или клопидогрель
I, A
Комбинация аспирина и пролонгированного дипиридамола рекомендуется
I, B
предпочтительнее аспирина только
Клопидогрель может быть рассмотрен вместо аспирина только IIb, B
Для гипертензивных пациентов аспирин, клопидогрель являются разумным выбором IIa, B
Добавление аспирина к клопидогрелю повышант риск кровотечения III, A
*Рекомендация: I обозначает лечение полезно и эффективно; IIa, конфликтующие данные или расхождение мнения относительно пользы или эффективности
лечения; IIb, польза/эффективность лечения менее хорошо установлена; и III, лечение не полезно или не эффективно. Уровень доказанности: A обозначает данные
из рандомизированных клинических исследований; и B, данные из одного рандомизированного клинического исследования или нерандомизированных
исследований. †Недостаточно доступных данных для основанных на доказательствах рекомендаций других антиагрегантов,кроме аспирина.
Перепечатоно сразрешения из Sacco et al. (111).