een gerandomiseerde studie - World Federation of Music Therapy

Bijlage 1
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Einverständniserklärung
Mir ist bekannt, dass ich im Rahmen einer wissenschaftlichen Arbeit an einer
Effektstudie der Behandlung der Rheinischen Kliniken Bedburg-Hau teilnehme. Die
Arbeit wird in Kooperation mit der Open Universiteit Nederland ausgeführt. Zwei mal
werde ich eine Fragenliste ausfüllen.
Hiermit zeige ich mein Einverständnis, dass die Ergebnisse meiner Behandlung in
anonymer Form für die Untersuchung verwendet werden dürfen. Zu jeder Zeit ist es
mir jedoch möglich, diese Einverständniserklärung zurück zu ziehen.
Unterschrift: Datum:
Die Einsichtsfähigkeit ist gegeben
Arzt für Psychiatrie
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