СкаÑаÑÑ Ð² ÑоÑмаÑе PDF - ÐлиниÑеÑÐºÐ°Ñ Ð±Ð¾Ð»ÑниÑа â 51
СкаÑаÑÑ Ð² ÑоÑмаÑе PDF - ÐлиниÑеÑÐºÐ°Ñ Ð±Ð¾Ð»ÑниÑа â 51
СкаÑаÑÑ Ð² ÑоÑмаÑе PDF - ÐлиниÑеÑÐºÐ°Ñ Ð±Ð¾Ð»ÑниÑа â 51
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Вестник Клинической больницы №<strong>51</strong> стр. 100 Вестник Клинической больницы №<strong>51</strong> стр. 101<br />
CLINICAL CASE OF DINAMICS AND REHABILITATION TREATMENT OF INFECTION<br />
COMPLICATION OF KNEE-JOINT ARTHROPLASTY<br />
A.I. Arkhipov, G.N. Molostvova<br />
Clinical Hospital No. <strong>51</strong> of FMBA of Russia, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region, RF<br />
Abstract. This article analyzes the dynamics of the flow of infectious complications of knee arthroplasty, the ways and<br />
effectiveness of restorative treatment. Particular emphasis is placed on continuity of patient between the structural units<br />
of FMBA of Russia in St. Petersburg and Zheleznogorsk.<br />
Key words: hip replacement, knee joint, complications, treatment, rehabilitation.<br />
© БИРЮКОВ В.В., ЮШКОВ А.В., ШУТОВ А.В., КОВРИГИН В.А.<br />
ПОВРЕЖДЕНИЕ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ<br />
ПРОТОКОВ ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ<br />
Статья поступила в редакцию 04.05.2011г.<br />
В.В. Бирюков, А.В. Юшков, А.В. Шутов, В.А. Ковригин<br />
ФГУЗ «Клиническая больница №<strong>51</strong> ФМБА России», г. Железногорск, Красноярский край, РФ<br />
662990, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, 5<br />
Резюме. В статье анализируются исходы холецистэктомии на базе КБ №<strong>51</strong> ФМБА России. Приводится клинический<br />
разбор случая повреждения внепеченочных желчных протоков при эндоскопической холецистэктомии.<br />
Ключевые слова: холецистэктомия, исходы, осложнения.<br />
Введение. У 10-15% взрослого населения при<br />
ультразвуковом исследовании выявляются камни<br />
в желчном пузыре. С возрастом этот процент<br />
увеличивается. В структуре заболеваний билиарной<br />
системы у лиц пожилого возраста ведущими<br />
являются ЖКБ и хронический калькулезный холецистит<br />
- 46,1%, хронический бескаменный холецистит<br />
- 31,5%. У лиц 40-59 лет ЖКБ составляет<br />
8,5%; хронический бескаменный холецистит<br />
- 57,1%. Около 15% больных с желчнокаменной<br />
болезнью (ЖКБ) имеют камни в желчных протоках.<br />
Частота обнаружения камней при вскрытии<br />
составляет 20-25% [1-3].<br />
Консервативная терапия хронического калькулезного<br />
холецистита бесперспективна, поэтому<br />
показано плановое хирургическое вмешательство.<br />
В подавляющем большинстве наблюдений<br />
оперативное лечение хронического неосложненного<br />
калькулезного холецистита заключается в<br />
удалении желчного пузыря - холецистэктомии.<br />
Лечение хронического бескаменного холецистита<br />
проводится врачами - гастроэнтерологами. Холецистэктомия<br />
в этом случае может привести к<br />
усугублению нарушений эвакуации желчи и усилению<br />
клинической симптоматики.<br />
Рост хирургической активности при лечении<br />
ЖКБ ведет к увеличению осложнений и неудовлетворительных<br />
результатов после оперативного<br />
лечения. Одним из грозных осложнений холецистэктомии<br />
является ранение внепеченочных<br />
желчных протоков, что приводит к образованию<br />
наружных желчных свищей, рубцовых стриктур,<br />
значительному отягощению послеоперационного<br />
периода, вплоть до летального исхода.<br />
Современная история хирургии желчекаменной<br />
болезни насчитывает чуть более 100 лет.<br />
Первую холецистэктомию «от дна» в 1882 г. выполнил<br />
Лангенбух. В 1987г. Филиппом Муре<br />
впервые была произведена лапароскопическая<br />
холецистэктомия (ЛХЭ), которая возможна у 90-<br />
95% больных, нуждающихся в оперативном лечении.<br />
Изучение непосредственных и отдаленных<br />
результатов лечения, последовавшее за внедрением<br />
в широкую хирургическую практику эндовидеотехнологий,<br />
показало, что течение послеоперационного<br />
периода зависит во многом не от<br />
объема хирургического действия в брюшной полости,<br />
а от локализации и размера послеоперационной<br />
раны. На сегодняшний день ЛХЭ является<br />
«золотым стандартом» в лечении ЖКБ.<br />
С внедрением эндовидеохирургических методов<br />
лечения не отмечено существенного статистически<br />
значимого снижения послеоперационных<br />
осложнений и летальности. По мнению некоторых<br />
авторов, при внедрении малоинвазивных методов<br />
оперативного лечения ЖКБ возросло и число интраоперационных<br />
осложнений [4-7].<br />
Число интраоперационных осложнений у пациентов,<br />
перенесших ЛХЭ варьирует от 1 до 5%. По<br />
данным Э.И. Гальперина и П.С. Ветшева, интраоперационные<br />
осложнения при этом виде вмешательства<br />
составили 2,19%, а при традиционной<br />
холецистэктомии - 1,05%.<br />
Вопросы диагностики и лечения повреждений<br />
внепеченочных желчных протоков при открытой<br />
холецистэктомии достаточно широко освещены<br />
в отечественной литературе. Самым серьезным<br />
интраоперационным осложнением ЛХЭ считают<br />
травму внепеченочных желчных протоков.<br />
«На заре» эндохирургии полагали, что частота<br />
этих осложнений в недалеком будущем не превысит<br />
0,2-0,3%. К сожалению, эти надежды не<br />
оправдались. Так, в 1991 г. в США частота этих<br />
осложнений составляла 1%, в то время при проведении<br />
традиционной холецистэктомии - не превышала<br />
0,1%. В Российской Федерации частота<br />
повреждений желчных протоков при открытой холецистэктомии<br />
остается стабильной и составляет<br />
0,05-0,2% случаев. Широкое распространение лапароскопических<br />
вмешательств способствовало<br />
увеличению частоты ятрогенных повреждений в<br />
2-10 раз и составило 0,08-2,7%.<br />
Таким образом, внедрение эндовидеохирургической<br />
технологии, несмотря на ее очевидные<br />
преимущества, привело к значительному увеличению<br />
интраоперационных повреждений внепеченочных<br />
желчных протоков. Особенно это проявилось<br />
на начальных этапах освоения методики.<br />
В связи с этим профилактика и лечение этих осложнений<br />
является актуальной проблемой билиарной<br />
хирургии.<br />
Цель настоящего исследования: анализ исходов<br />
традиционных и лапароскопических холецистэктомий<br />
по базе данных хирургического отделения<br />
ФГУЗ КБ №<strong>51</strong> ФМБА России.<br />
Материалы и методы. Нами проанализированы<br />
отчеты хирургического отделения №1 ФГУЗ<br />
«Клиническая больница №<strong>51</strong> ФМБА России» (КБ<br />
№<strong>51</strong>) и истории болезни пациентов с повреждениями<br />
желчных протоков за период с 1992 по<br />
2010 гг. За этот период выполнено 2439 холецистэктомий,<br />
из них: традиционных холецистэктомий<br />
– 1387 (56,86%), лапароскопических – 1052<br />
(43,13%). Количество холецистэктомий по поводу<br />
острого калькулезного холецистита составило<br />
529 (21,6%) операций. Возраст пациентов варьировал<br />
от 32 до 63 лет.<br />
В своей работе мы использовали классификацию<br />
повреждений желчных протоков, предложенную<br />
советом экспертов в Амстердаме в 1996 г., согласно<br />
которой выделено 4 типа повреждений:<br />
• тип А – желчеистечение из пузырного протока<br />
или периферических печеночных ветвей;<br />
• тип В – большое повреждение желчных протоков<br />
с желчеистечением из общего желчного<br />
протока или абберантных сегментарных внепеченочных<br />
ветвей;<br />
• тип С – нарушение проводимости общего<br />
желчного протока без желчеистечения;<br />
• тип D – полное пересечение общего желчного<br />
протока с или без его парциального иссечения.<br />
Результаты и обсуждение. Эндоскопическая<br />
холецистэктомия стала активно внедряться в КБ<br />
№<strong>51</strong> в 2000 г., хотя первая операция была выполнена<br />
в 1995 г. На начальном этапе процент ЛХЭ<br />
составил 28,5%, но в настоящее время он достиг<br />
76% от общего числа холецистэктомий. Повреждение<br />
внепеченочных желчных протоков отмечалось<br />
в 6 (0,24%) случаях. Частота встречаемости<br />
этих осложнений составила 1 случай на 1387<br />
открытых холецистэктомий (0,07% случаев) и 5<br />
случаев на 1052 ЛХЭ (0,47% случаев). С 1992 по<br />
2010 гг. ни одного повреждения холедоха при традиционной<br />
холецистэктомии по поводу острого<br />
холецистита не зарегистрировано. В одном случае<br />
повреждение внепеченочных желчных протоков<br />
возникло при ЛХЭ по поводу острого флегмонозного<br />
холецистита и в 5 случаях - при плановом<br />
вмешательстве. Повреждений внепеченочных<br />
желчных протоков при других операциях в наших<br />
случаях не было. Все холецистэктомии выполнены<br />
по поводу ЖКБ.<br />
Наибольшее количество повреждений пришлось<br />
на начальный этап освоения эндовидеохирургических<br />
операций. В 2 случаях повреждения<br />
возникли у мужчин и в 4 - у женщин.<br />
Согласно принятой классификации, в нашей<br />
выборке зарегистрировано 2 повреждения А типа<br />
и 4 повреждения D типа. Причиной одного тяжелого<br />
повреждения явился синдром Мириззи. Оперативное<br />
вмешательство выполнялось традиционным<br />
способом.<br />
И.В. Федоров выделил факторы риска травмы<br />
желчных протоков: опасные анатомические варианты<br />
строения желчевыводящих протоков; опасные<br />
патологические изменения (острый холецистит,<br />
склероз, атрофия ЖП, синдром Мириззи);<br />
опасные хирургические вмешательства. Причиной<br />
повреждения в выявленных нами случаях послужили<br />
факторы 1 и 2 группы риска. В 2 случаях<br />
повреждения были распознаны во время операции,<br />
а в других 4 - в раннем послеоперационном<br />
периоде.<br />
В одном случае наступил летальный исход.<br />
Причиной смерти стал свищ между правой печеночной<br />
артерией и правым печеночным протоком,<br />
сформировавшийся в результате стояния транспеченочного<br />
дренажа (рис. 1).<br />
Рис. 1. Макропрепарат артериально-желчного<br />
свища у больной Б., 33 г. [фото авторов].