Скачать в формате PDF - Клиническая больница № 51

Вестник Клинической больницы №51 стр. 24 Вестник Клинической больницы №51 стр. 25
“Yn dubiis repise cancrum!”
(При сомнении думай о раке!)
Одним из критериев, характеризующих состояние
диагностики онкологических заболеваний
(ОЗ), является показатель запущенности.
Несмотря на внедрение современных методов
диагностики (рентгенография, УЗИ, томография,
эндоскопия с использованием стекловолоконной
оптики и т.д.) запущенность рака по всем локализациям
(наружным и внутренним) остается на высоких
цифрах. Однако, именно раннее выявление
ОЗ определяет основной успех лечения и повышает
качество жизни онкобольных.
По данным Красноярского краевого клинического
онкологического диспансера им. А.И. Крыжановского,
в 2010 году в Красноярском крае ОЗ
только в 34,9% случаев диагностировали в I – II
стадиях (РФ – 46,6%), что свидетельствует о низкой
онкологической настороженности врачей общей
лечебной сети (ОЛС), недостаточной эффективности
профилактических осмотров, на которых
в том же году выявлено только 14,6% больных от
впервые взятых на учет (РФ – 12,9%).
Низкий уровень ранней диагностики зарегистрирован
при раке легкого – 14,0% (РФ – 26,5%),
гортани – 8% (РФ – 33,8%), желудка – 12,7% (РФ
– 24,6%), пищевода – 8,9% (РФ – 25,0%), ободочной
кишки – 11,5% (РФ – 38,6%), прямой кишки
– 15,5% (РФ – 44,5%), молочной железы – 37,6%
(РФ – 62,1%), шейки матки – 65,3% (РФ – 59,2%),
щитовидной железы – 69,6 % (РФ – 75,0%).
В 2010 году запущенность ОЗ (III + IV ст.) в Красноярском
крае составила 28,9%. По сравнению с
2008 г. этот показатель увеличился при раке пищевода
(на 3,8%), прямой кишки (на 9,4%), гортани
(на 45,6%), предстательной железы (на 23,4%).
Однако запущенность 28,9% – это кажущееся благополучие,
так как значительная часть больных с
распространенным процессом скрывается в графе
«Стадия не установлена», которая в 2010 году составила
22,1% (при раке легкого - 40,3%, костей и
мягких тканей - 45,4%, желудка 25,9%). Наибольший
удельный вес запущенных случаев наблюдается
в Богучанском (32,7%), Партизанском (33,3%),
Больше-Муртинском и Сухобузимском (36,0%),
Больше-Улуйском и Пировском (50,0%), Северо-
Енисейском (45,0%), Ужурском (45,6%) районах.
В Красноярске запущенность составляет 27,4%
при видимых локализациях и остается на высоком
уровне: при раке прямой кишки – 64,4%, молочной
железы – 36,9%, щитовидной железы – 12,5 %,
шейки матки – 37,8%.
Несмотря на то, что онкологические ошибки пагубны,
история медицины не знает другого заболевания,
при распознавании и лечении которого делалось
больше ошибок, чем при раке. Более того,
если хирургический больной с запущенным ургентным
заболеванием имеет шанс на выздоровление,
то у аналогичного онкологического больного нет
никакой надежды на продление жизни.
Успех ранней диагностики злокачественных
опухолей зависит от распознавания не только уже
возникшего рака, но и подготавливающих его заболеваниях,
обозначаемых термином «предрак».
Что же считать своевременной диагностикой
злокачественных опухолей
Злокачественная опухоль считается своевременно
диагностированной в том случае, если ее
размеры малы и она не имеет метастазов. Однако
в строгом смысле, ранним раком следует называть
локализованный рак, который располагается
в органе, в пределах одного тканевого элемента,
и степень местной распространенности которого
определяется не протяженностью по поверхности
органа, а проникновению в глубину его.
Например, при раке желудка, поражающем
только слизистую оболочку, 5-летний результат
выздоровления после радикальной операции составляет
100%, проникающем в мышечный слой
– 70%, а при раке, проросшем серозный покров
– только 20%.
При рассмотрении вопроса современной диагностики
онкологических заболеваний следует
обсудить широко распространенное мнение о
якобы быстротечности ракового процесса. Оно
основано на кратковременности клинического
периода болезни онкологического больного, при
котором буквально на глазах родных и знакомых
человек погибает в течение нескольких месяцев.
Более того, в ряде случаев даже радикальное
лечение, включающее хирургическое вмешательство,
в сочетании с химио- и/или лучевой
терапией не позволяет прервать патологический
процесс.
Действительна ли раковая болезнь быстротечна,
и можно ли найти методы лечения, если
продолжительность клинического периода от нескольких
месяцев до одного года (при раке легкого
– 6,5 мес., желудка – 9 мес.)
В этом плане убедительные исследования
были проведены японскими учеными, которые на
протяжении многих месяцев подвергали повторным
гастроскопиям 72-х больных раком желудка,
которые не были оперированы по различным причинам
(общие противопоказания, отказ больного
от операции и др.). Оказалось, что темп роста
раннего рака желудка крайне медленный, время
удвоения его объема составляют от 700 до 1000
дней. Особенно замедленным ростом характеризуется
первично-деструктивные (язвенные) формы,
удвоение которых иногда требует 2–3 и даже
4 лет.
Другой пример, рак молочной железы. С момента
формирования раковой клетки в ткани молочной
железы до опухоли диаметром 1 см, которую
можно пропальпировать, проходит около 8
лет. Даже при раке легкого на формирование опухоли
в 1 см, определяемой на рентгенограмме,
уходит от 2 до 6 лет. Все вышесказанное, а также
другие аналогичные примеры свидетельствуют о
том, что рак – это многолетний, медленно развивающийся
процесс.
Принципы диагностики злокачественных опухолей
имеют свои особенности в зависимости от
периода развития опухолевого процесса.
С клинической точки зрения, развитие процесса
следует разделить на три периода (табл. 1). Продолжительность
каждого из этих периодов различна.
Каждый последующий – короче предыдущего,
и возможность предупреждения гибели больного
от злокачественной опухоли уменьшается.
Таблица 1. Периоды развития опухолевого
процесса
Период
Результат
лечения по
пятилетней
выживаемости
Пребластоматозный
Многолетний
Доклинический
Клинический
Характеристика
периода
Очаговая
пролиферация
с атипией
эпителия
Появляются
комплексы
раковых клеток,
клиники
заболевания
нет
Клинические
признаки заболевания
Продолжительность
периода
100%
2-8 лет 80-100%
Менее
1 года
3-15%
Пребластоматозный период характеризуется
очаговой пролиферацией с атипией эпителия
и отсутствием клеток злокачественного роста тканей.
Предраковые состояния могут существовать
у человека всю жизнь и не дать повода к развитию
на их фоне злокачественной опухоли. Многочисленными
экспериментальными данными установлено,
что рак, как правило, развивается на предуготованном
фоне пребластоматозного состояния
тканей.
Что относится к предракам
Предраковые заболевания кожи:
а) факультативные: хронические дерматиты,
длительно незаживающие раны и язвы, постлучевые
язвы, рубцы, хронические дистрофические
и воспалительные процессы, старческий кератоз,
кожный рог, кератоакантома (последние три заболевания
трансформируются в рак в 10-15% случаев
и являются наиболее опасными);
б) облигатные: пигментная ксеродерма, эритроплазия
Кейра, болезнь Педжета, болезнь Боуэна
(два последних заболевания по гистологическому
строению представляют рак in situ).
Заболевания, предшествующие меланоме: пограничный
пигментный невус, голубой невус, невус
Ота, ограниченный предраковый меланоз Дюбрея
(на фоне последнего меланома возникает в
75% случаев).
Предраковые заболевания нижней губы:
а) фоновые: плоская лейкоплакия, хронические
язвы и трещины губ, атмосферный и актимический
хейлит.
б) факультативные: папиллома, кожный рог,
кератоакантома и лейкоплакия с изъязвлением
и бородавчатыми разрастаниями (в 15-30% случаев
малигнизируется), постлучевой хейлит, эрозивно-язвенная
и гиперкератотическая форма
красной волчанки и красного плоского лишая.
в) облигатные: болезнь Боуэна, бородавчатый
предрак красной каймы, образивный хейлит Манганотти,
ограниченный предраковый гиперкератоз
(практически в 100% случаев эти заболевания
переходят в рак).
Предраковые заболевания слизистой полости
рта:
а) факультативные: дискератоз, папилломатоз,
лейкоплакия, постлучевой стоматит, отдельные
формы красной волчанки и красного плоского
лишая.
б) облигатные: болезнь Боуэна.
Предраковые заболевания щитовидной железы:
диффузный, узловой и эндемический зоб (при
переходе в рак отмечается быстрый рост опухоли,
она уплотняется, становится бугристой, уменьшается
подвижность, расширяются подкожные вены
шеи, появляется осиплость голоса, одышка и др.
признаки).
Предраковые заболевания гортани:
а) факультативные: хронический гиперпластический
ларингит, ларингоцеле;
б) облигатные: лейкоплакия, гранулома, папиллома,
полипы голосовых связок.
Предраковые заболевания молочной железы:
мастопатии – диффузная (кистозная, фиброзная,
кистознофиброзная) и локализованная (узловая,
отшнурованная киста, внутрипротоковая папиллома),
фиброаденома.
а) факультативные: дисплазия 1-ой степени;
б) облигатные: дисплазия 2-3-ей степеней.
Предраковые заболевания легких: хронический
рецидивирующий бронхит, пнев-мофиброз,
туберкулез.
Предраковые заболевания пищевода: хронический
эзофагит, болезнь Барета, послеожоговые
рубцовые изменения пищевода:
а) факультативные: хронический эзофагит, гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь, послеожоговые
рубцовые изменения пищевода, дивертикулы;
б) облигатные: болезнь Баррета, лейкоплакия.
Предраковые заболевания желудка: хронический
атрофический и гиперпластический гастрит,
полипы и полипоз желудка, язвенная болезнь желудка,
пернициозная анемия, болезнь Менетрие,
атрофический гастрит резецированного желудка.
Предраковые заболевания толстой и прямой
кишки: