Скачать в формате PDF - Клиническая больница № 51

Вестник Клинической больницы №51 стр. 36 Вестник Клинической больницы №51 стр. 37
Рис. 1. Области головного мозга, преимущественно
поражающиеся при хроническом герпесвирусном
энцефалите [адаптировано авторами из
The Biological Basis of Behavior, A Pearson Company,
1995-2002].
Патогенез вирусного энцефалита. Патогенез
вирусного энцефалита имеет определенные
отличительные особенности, связанные с поражением
паренхимы головного мозга различными
вирусами [9; 11; 16]. Эти вирусы обладают высокими
нейротропными свойствами, они агрессивно
вторгаются в ЦНС через гематоэнцефалический
барьер, инфицируют и впоследствии размножаются
в нейронах головного мозга. Основа нейротропизма
этих вирусов не до конца понятна.
В клетках ЦНС человека определенные вирусы,
например, герпес вирусы (ВПГ-1, ВВЗ, ВГЧ-6 и
ВГЧ-7), могут оставаться латентными в течение
длительного времени после начального инфицирования.
Эта способность вирусов предполагает
возникновение скрытых латентных и вялотекущих
нейроинфекций, первичную хронизацию вирусного
энцефалита с частыми рецидивами заболевания
[2; 7; 11; 25].
В частности, при первичной ВПГ-1 инфекции,
вирус проникает в сенсорные ганглии
тройничного нерва, где скрыто персистирует в
течение длительного времени. Латентное персистирующее
носительство ВПГ-1 определяется
в ганглиях тройничного нерва практически у
всех сероположительных индивидуумов. Затем,
гематогенным путем ВПГ-1 проникает во многие
ткани человеческого организма, вызывая
острую или хроническую герпетическую инфекцию,
в том числе рецидивирующий лабиальный
герпес. Однако до настоящего времени остается
не до конца изученным путь, который проделывает
ВПГ-1, достигая паренхимы головного
мозга человека. Вероятно, во время первичного
заражения ВПГ-1 проникает через полость носа
и окончания обонятельного нерва в обонятельную
луковицу, затем - через твердую и мягкую
оболочки в головной мозг, поражая, преимущественно,
базальные отделы лобной доли, лимбические
отделы височной доли, подкорковые
ядра, кору лобной и височной долей головного
мозга (рис. 1) [22]. Таким, образом, ВПГ-1 поражает
вещество головного мозга в области
передней и средней черепных ямок, но может
распространяться на кору смежных областей
головного мозга [2].
Эпилептические припадки при вирусном
энцефалите. Ранние припадки. В острой стадии
вирусный энцефалит часто сопровождается
развитием фокальных (простых и комплексных)
и вторично-генерализованных эпилептических
приступов. Частоту встречаемости ранних эпилептических
приступов при вирусных энцефалитах
уточнить достаточно сложно, поскольку
клиническая картина приступов может быть «завуалирована»
- зачастую простые и комплексные
фокальные психомоторные и дисфорические
эпилептические приступы расцениваются только
как поведенческие расстройства, ассоциированные
с острой стадией вирусного энцефалита.
Бессудорожные эпилептические приступы плохо
и поздно диагностируются (часто ретроспективно
при хронизации вирусного энцефалита),
поскольку для их подтверждения необходимо
проведение непрерывного многочасового видеомониторинга
электроэнцефалограммы (видео-
ЭЭГ-мониторинга). В целом, во время дебюта
острого ВПГЭ эпилептические приступы развиваются
в 40-60% случаев. Высокая частота их
возникновения указывает на вовлечение чрезвычайно
эпилептогенных медиобазальных отделов
височной доли, включая гиппокамп и аммонов
рог [2; 16].
Эпилептические приступы также описаны у
больных с японским вирусным энцефалитом -
частота их развития колеблется от 7 до 67% случаев.
Возникновение эпилептических приступов
при японском вирусном энцефалите коррелирует
с выраженностью внутричерепной гипертензии и
дислокационным синдромом на фоне развития
отека головного мозга. Характерно двустороннее
поражение таламуса, лобной, височной и теменной
коры больших полушарий головного мозга.
В 98% случаях японского вирусного энцефалита
развиваются ранние эпилептические приступы, в
том числе: в 37% - у взрослых, в 61% - у детей.
Среди этих пациентов до 54% - имеют корковое
поражение и 15% - не имели поражения коры головного
мозга.
У больных с вирусным энцефалитом Нипах
ранние эпилептические приступы развиваются в
24% случаев в острой стадии развития заболевания,
а частота случаев развития симптоматической
эпилепсии (поздних эпилептических приступов)
при хроническом латентно протекающем
энцефалите Нипах достигает 50% [7; 11].
Поздние неспровоцированные эпилептические
приступы (симптоматическая эпилепсия).
Одна из первых работ, посвященных
изучению риска развития поздних неспровоцированных
эпилептических приступов (или симптоматической
эпилепсии) у больных с вирусным
энцефалитом, принадлежит Annegers и
соавт. (1988) - группе исследователей из Рочестера
(штат Миннесота, США). Вирусный энцефалит
различной этиологии, осложненный ранними
эпилептическими приступами, увеличил
риск развития симптоматической эпилепсии в
последующие годы в 22 раза. В то же время,
вирусный энцефалит, неосложненный ранними
эпилептическими приступами, увеличил риск
развития в последующем симптоматической
эпилепсии в 10 раз. В целом, риск развития неспровоцированных
эпилептических приступов
после перенесенного вирусного энцефалита
был выше в 16 раз по сравнению со средним
популяционным. Большинство случаев дебюта
симптоматической эпилепсии происходит в
течение первых 5 лет с момента заболевания
острым вирусным энцефалитом. Однако высокий
риск возникновения поздних неспровоцированных
эпилептических приступов сохраняется
и в течение последующих 20 лет [16; 19].
Частота возникновения поздних неспровоцированных
эпилептических приступов после
перенесенного вирусного энцефалита различной
этиологии не отслеживается. В этом аспекте
наиболее изученным является ВПГЭ. Локально
проведенные эпидемиологические исследования
показали, что у больных, перенесших острый
ВПГЭ, симптоматическая эпилепсия развивается
в 40-65% случаях. Это обусловлено некротической
природой ВПГ-1 инфекции и преимущественным
поражением коры височной и лобной
долей, которые являются высоко эпилептогенными
областями головного мозга. Частота развития
поздних неспровоцированных эпилептических
приступов у пациентов, перенесших острый энцефалит
Ла-Кросса, составляет 10-12% [11].
Анализ вирусных энцефалитов другой этиологии,
таких как энцефалит Западного Нила,
восточный конский энцефалит и японский энцефалит,
показал, что в клинической картине позднего
восстановительного периода у пациентов
преобладают двигательные (локомоторные) и
когнитивные расстройства, а симптоматическая
эпилепсия остается на втором плане. Это объясняется
тем, что при вирусном энцефалите
данной этиологии идет преимущественное поражение
подкорковых структур (таламуса, черной
субстанции и базальных ганглиев) с незначительным
поражением коры головного мозга, что
ведет к более редким случаям возникновения
поздних неспровоцированных эпилептических
приступов.
Активная нейроинфекция, вызванная вирусом
Нипах, вызывает подкорковые поражения и глубокие
повреждения белого вещества мозга, что
подтверждается при проведении магнитно-резонансной
томографии (МРТ), поэтому риск развития
поздних неспровоцированных эпилептических
приступов не высок. В целом, частота развития
симптоматической эпилепсии при этой форме вирусного
энцефалита составляет 2,2%. Однако у
пациентов с первично хроническим рецидивирующим
вирусным энцефалитом Нипах симптоматическая
эпилепсия развивается чаще – до 4,0%
случаев.
Патогенез симптоматической (постэнцефалитической)
эпилепсии. Анатомия повреждений
вещества головного мозга при остром вирусном
энцефалите имеет важное значение и прямое
отношение к патогенезу постэнцефалитической
эпилепсии. Поскольку поврежденные в результате
перенесенного острого энцефалита (или в
результате обострений хронического вирусного
энцефалита) отделы ЦНС по своей сути являются
эпилептогенными очагами, они являются
критическими для определения риска развития
в последующем симптоматической эпилепсии. В
то же время, следует признать, что симптоматическую
постэнцефалитическую эпилепсию скорее
следует идентифицировать как многофокальную
(полифокальную) эпилепсию. Так, сравнительное
исследование пациентов с тяжелой формой фармакорезистентной
эпилепсии, развившейся после
менингита и энцефалита, которые были подвергнуты
предхирургическому обследованию с
применением современных методов видео-ЭЭГмониторинга
и нейрорадиологического обследования,
убедительно показало, что у пациентов,
перенесших менингит, эпилепсия, преимущественно,
является фокальной (височно-долевой),
в то время как у пациентов, перенесших вирусный
энцефалит, имеют место неокортикальные полифокальные
эпилептические приступы.
Взаимосвязь герпесвирусной инфекции и
эпилепсии. ВПГЭ – это, как правило, хроническое
часто рецидивирующее заболевание ЦНС,
которое, как правило, имеет острое начало. Однако,
многие случаи ВПГЭ, в особенности, наблюдающиеся
у детей и у пожилых людей с вторичными
иммунодефицитными состояниями, представляют
собой подострые и хронические вялотекущие
и латентные формы заболевания. После возникновения
первичного эпилептического приступа
у больных ВПГЭ симптоматическая эпилепсия
развивается в 5-26% случаев. Чаще всего рецидивы
симптоматической постэнцефалитической
эпилепсии возникают после завершения терапии
ацикловиром. Есть сообщения о непрерывном
прогрессирующем утяжелении клинических проявлений
симптоматической эпилепсии, очаговой
неврологической симптоматики и когнитивных
расстройств в течение нескольких лет после перенесенного
первого эпилептического приступа у
больных с ВПГЭ. Прижизненная и постсмертная
биопсия мозговой ткани у больных с латентным
и рецидивирующим ВПГЭ выявила хроническое