5 с обл
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
ПОВОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 5(32)’2017<br />
Во в<strong>с</strong>ех <strong>с</strong>лучаях решение отно<strong>с</strong>ительно тактики<br />
ведения пациента принимало<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>овме<strong>с</strong>тно лечащим<br />
врачом, оперирующим хирургом и врачом-эндо<strong>с</strong>копи<strong>с</strong>том.<br />
Решение об имплантации пищеводного <strong>с</strong>тента<br />
принимало<strong>с</strong>ь при от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии других эффективных<br />
вариантов лечения (табл. 2).<br />
О<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>итуации <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояла в том, что у пациентов,<br />
как при злокаче<strong>с</strong>твенном проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е, от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твует<br />
экзофитный компонент опухоли в пищеводе,<br />
который мог бы обе<strong>с</strong>печить фик<strong>с</strong>ацию <strong>с</strong>тента. В то же<br />
время <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твует необходимо<strong>с</strong>ть фик<strong>с</strong>ации <strong>с</strong>тента на<br />
уровне, необходимом для полного закрытия дефекта.<br />
При имплантации <strong>с</strong>тентов мы учитывали <strong>с</strong>ледующие<br />
критерии:<br />
1. Полное или ча<strong>с</strong>тичное покрытие <strong>с</strong>тента;<br />
2. Возможно<strong>с</strong>ть фик<strong>с</strong>ации <strong>с</strong>тента по типу технологии<br />
«Shim» при от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии экзофитного компонента.<br />
При и<strong>с</strong>пользовании <strong>с</strong>тента <strong>с</strong> технологией «Shim»<br />
<strong>с</strong>тент фик<strong>с</strong>ирует<strong>с</strong>я <strong>с</strong>пециальными лигатурами. Недо<strong>с</strong>татком<br />
данной методики являет<strong>с</strong>я то, что фик<strong>с</strong>ация<br />
лигатурами преду<strong>с</strong>мотрена только на время, необходимое<br />
для полного ра<strong>с</strong>крытия <strong>с</strong>тента — 48-72 ча<strong>с</strong>а,<br />
затем лигатуры необходимо удалить. В то время как в<br />
данной <strong>с</strong>итуации было необходимо обе<strong>с</strong>печить фик<strong>с</strong>ацию<br />
<strong>с</strong>тента на длительный <strong>с</strong>рок — 1,5-2 ме<strong>с</strong>яца.<br />
При возникновении вышеуказанных о<strong>с</strong>ложнений<br />
в каждой ра<strong>с</strong><strong>с</strong>матриваемой <strong>с</strong>итуации принимало<strong>с</strong>ь<br />
решение изготовить данное у<strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тво <strong>с</strong>амо<strong>с</strong>тоятельно.<br />
За о<strong>с</strong>нову кон<strong>с</strong>трукции мы брали полно<strong>с</strong>тью или<br />
ча<strong>с</strong>тично покрытый <strong>с</strong>тент, который извлекал<strong>с</strong>я из до<strong>с</strong>тавляющего<br />
у<strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тва. Затем к прок<strong>с</strong>имальной воронке<br />
фик<strong>с</strong>ировали<strong>с</strong>ь две лигатуры, по длине прево<strong>с</strong>ходящие<br />
ра<strong>с</strong><strong>с</strong>тояние от резцов до дефекта в 3 раза,<br />
по<strong>с</strong>ле чего <strong>с</strong>тент заправлял<strong>с</strong>я обратно в до<strong>с</strong>тавляющее<br />
у<strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тво. По<strong>с</strong>ле чего выполняло<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>тентирование.<br />
Во время эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кого о<strong>с</strong>мотра определяло<strong>с</strong>ь<br />
ра<strong>с</strong>положение дефекта, а также его верхняя<br />
и нижняя границы. Ниже дефекта заводила<strong>с</strong>ь ультраже<strong>с</strong>ткая<br />
<strong>с</strong>труна-проводник, по которой проводило<strong>с</strong>ь<br />
до<strong>с</strong>тавляющее у<strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тво <strong>с</strong>тента. Под эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ким<br />
контролем <strong>с</strong>тент ра<strong>с</strong>крывали таким образом,<br />
чтобы покрытая ча<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>тента перекрывала дефект<br />
на 2-3 <strong>с</strong>м выше и ниже. Лигатуры проводили<strong>с</strong>ь через<br />
но<strong>с</strong>овые ходы, при необходимо<strong>с</strong>ти о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляла<strong>с</strong>ь<br />
коррекция положения <strong>с</strong>тента, путем подтягивания<br />
за лигатуры. Только по<strong>с</strong>ле того, как мы убеждали<strong>с</strong>ь в<br />
том, что <strong>с</strong>тент ра<strong>с</strong>положен в необходимом нам ме<strong>с</strong>те<br />
и полно<strong>с</strong>тью закрывает дефект, его фик<strong>с</strong>ировали, выводя<br />
лигатуры через но<strong>с</strong>овые ходы.<br />
Далее у<strong>с</strong>танавливал<strong>с</strong>я назоинте<strong>с</strong>тинальный зонд<br />
для питания в по<strong>с</strong>тбульбарный отдел двенадцатипер<strong>с</strong>тной<br />
кишки, или в прок<strong>с</strong>имальные отделы тощей<br />
кишки. Через 2-3 недели по<strong>с</strong>ле проведения рентгенконтра<strong>с</strong>тного<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования, при от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии выхода<br />
контра<strong>с</strong>та за пределы пищевода, зонд извлекал<strong>с</strong>я, и<br />
пациенту разрешали питать<strong>с</strong>я через рот. При наличии<br />
поло<strong>с</strong>тей или затеков проводило<strong>с</strong>ь дренирование<br />
зоны не<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоятельно<strong>с</strong>ти под УЗИ-контролем. Стенты<br />
извлекали<strong>с</strong>ь через 1,5-2 ме<strong>с</strong>яца по<strong>с</strong>ле имплантации.<br />
Альтернативой хирургиче<strong>с</strong>кому или кон<strong>с</strong>ервативному<br />
лечению двух пациентов по<strong>с</strong>лужило эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кое<br />
клипирование и и<strong>с</strong>пользование эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ких<br />
вакуум-<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тем, приведшее к излечению.<br />
Результаты и их об<strong>с</strong>уждение<br />
Во в<strong>с</strong>ех <strong>с</strong>лучаях <strong>с</strong>тенты имплантировали<strong>с</strong>ь, когда<br />
хирургиче<strong>с</strong>кий этап был невозможен в виду тяжелого<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния больного, либо при рецидиве не<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоятельно<strong>с</strong>ти<br />
по<strong>с</strong>ле релапаротомии. Во в<strong>с</strong>ех <strong>с</strong>лучаях<br />
не<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоятельно<strong>с</strong>ть ана<strong>с</strong>томоза возникала и была<br />
диагно<strong>с</strong>тирована в <strong>с</strong>реднем на 5-6 <strong>с</strong>утки <strong>с</strong> момента<br />
радикальной операции по поводу злокаче<strong>с</strong>твенного<br />
опухолевого проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а. В <strong>с</strong>лучае <strong>с</strong> очаговым некрозом<br />
<strong>с</strong>тенки пищевода клиниче<strong>с</strong>кие проявления возникли<br />
на вторые <strong>с</strong>утки. В <strong>с</strong>реднем диаметр не<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоятельно<strong>с</strong>ти<br />
шовной линии <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавлял 2-3 мм. В ходе процедуры<br />
у<strong>с</strong>тановки <strong>с</strong>тентов о<strong>с</strong>ложнений не отмечало<strong>с</strong>ь. Миграция<br />
<strong>с</strong>тента не наблюдала<strong>с</strong>ь ни в одном из <strong>с</strong>лучаев.<br />
У двух пациентов по<strong>с</strong>ле эк<strong>с</strong>тирпации пищевода <strong>с</strong><br />
пла<strong>с</strong>тикой желудочным «<strong>с</strong>теблем» были применены<br />
другие эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кие методы лечения. У пациента<br />
<strong>с</strong> не<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоятельно<strong>с</strong>тью диаметром 2 мм, дефект был<br />
у<strong>с</strong>пешно закрыт двумя длинными клип<strong>с</strong>ами Olympus.<br />
Другому пациенту проведено 5 <strong>с</strong>еан<strong>с</strong>ов а<strong>с</strong>пирационной<br />
вакуумной терапии <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием ПХВдренажа<br />
<strong>с</strong> <strong>с</strong>интетиче<strong>с</strong>кой губкой на ди<strong>с</strong>тальном конце<br />
(ри<strong>с</strong>. 1-3).<br />
Замена дренажной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы производила<strong>с</strong>ь каждые<br />
4 дня. Спу<strong>с</strong>тя 3 недели дефект полно<strong>с</strong>тью эпителизировал<strong>с</strong>я<br />
(ри<strong>с</strong>. 4).<br />
У двух пациентов возникли отдаленные о<strong>с</strong>ложнения.<br />
У одного пациента возникло нарушение цело<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти<br />
<strong>с</strong>тента и разгерметизация зоны не<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоятельно<strong>с</strong>ти.<br />
Произведено извлечение поврежденного<br />
<strong>с</strong>тента и у<strong>с</strong>тановка нового. У другого пациента возникла<br />
рубцовая <strong>с</strong>триктура в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти непокрытой ча<strong>с</strong>ти<br />
прок<strong>с</strong>имальной воронки, которая <strong>с</strong>ужала про<strong>с</strong>вет<br />
в этой <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти до 7 мм. Ситуация разрешена <strong>с</strong> помо-<br />
В.Ю. Муравьев и <strong>с</strong>оавт. Опыт лечения не<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоятельно<strong>с</strong>тей пищеводных ана<strong>с</strong>томозов и по<strong>с</strong>леоперационной перфорации ... 9
Change language