5 с обл
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
ПОВОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 5(32)’2017<br />
дав возможно<strong>с</strong>ть обе<strong>с</strong>печить неинвазивную оценку<br />
<strong>с</strong>тепени малигнизации лимфоузлов <strong>с</strong>редо<strong>с</strong>тения [24].<br />
Вме<strong>с</strong>те <strong>с</strong> тем, развитие технологии ограничивает<strong>с</strong>я рядом<br />
факторов — вы<strong>с</strong>окой <strong>с</strong>тоимо<strong>с</strong>тью оборудования,<br />
ин<strong>с</strong>трументов, а также привлечением ане<strong>с</strong>тезиологиче<strong>с</strong>кого<br />
по<strong>с</strong>обия — <strong>с</strong>едации или наркоза. В на<strong>с</strong>тоящее<br />
время единого мнения отно<strong>с</strong>ительно предпочтительного<br />
<strong>с</strong>по<strong>с</strong>оба ане<strong>с</strong>тезии при выполнении пункций <strong>с</strong>редо<strong>с</strong>тения<br />
под контролем эндо<strong>с</strong>онографии нет, не только<br />
в нашей <strong>с</strong>тране, но и за рубежом. Так, в наиболее<br />
актуальных рекомендациях ACCP (American College<br />
of Chest Physicians) [27], опубликованных в конце<br />
2015 года, рекомендовано при проведении эндобронхиальной<br />
ультра<strong>с</strong>онографии применять обычную или<br />
глубокую <strong>с</strong>едацию в каче<strong>с</strong>тве о<strong>с</strong>новного метода ане<strong>с</strong>тезии,<br />
однако уровень рекомендации у<strong>с</strong>тановлен<br />
как «2С». Таким образом, значимо<strong>с</strong>ть заключения, выданного<br />
эк<strong>с</strong>пертами, крайне мала, и лишь немногим<br />
превышает значимо<strong>с</strong>ть личного мнения каждого из<br />
эк<strong>с</strong>пертов. В тек<strong>с</strong>те документа авторы подчеркивают<br />
факт, что доказательная база и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований по <strong>с</strong>равнению<br />
различных видов ане<strong>с</strong>тезии при ЭБУС/ЭУС в<br />
отношении патологии <strong>с</strong>редо<strong>с</strong>тения крайне <strong>с</strong>кудна и<br />
противоречива, и о<strong>с</strong>тавляют принятие решения о выборе<br />
метода обезболивания на у<strong>с</strong>мотрения врача.<br />
В нашей <strong>с</strong>тране выбор методики ане<strong>с</strong>тезии при<br />
выполнении ЭБУС/ЭУС также определяет<strong>с</strong>я локальной<br />
практикой конкретной клиники. Так, в различных<br />
учреждениях <strong>с</strong>траны применяют<strong>с</strong>я как ме<strong>с</strong>тная ане<strong>с</strong>тезия<br />
либо <strong>с</strong>едация разной <strong>с</strong>тепени глубины, так и<br />
наркоз <strong>с</strong> интубацией ларингеальной ма<strong>с</strong>кой, трубкой<br />
до<strong>с</strong>таточного размера либо тубу<strong>с</strong>ом же<strong>с</strong>ткого бронхо<strong>с</strong>копа<br />
[22]. Преимуще<strong>с</strong>тва и недо<strong>с</strong>татки опи<strong>с</strong>анных<br />
методов мы и по<strong>с</strong>тараем<strong>с</strong>я о<strong>с</strong>ветить в данной <strong>с</strong>татье.<br />
Ме<strong>с</strong>тная ане<strong>с</strong>тезия<br />
Ме<strong>с</strong>тная ане<strong>с</strong>тезия являет<strong>с</strong>я наиболее ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненным<br />
методом обезболивания при выполнении рутинных<br />
бронхо<strong>с</strong>копий [1, 25]. В ряде <strong>с</strong>лучаев, ее можно<br />
рекомендовать и при выполнении ЭБУС-ТИП при <strong>с</strong><strong>обл</strong>юдении<br />
некоторых у<strong>с</strong>ловий — от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии у пациента<br />
тяжелой дыхательной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти, изначальной<br />
вы<strong>с</strong>окой комплаентно<strong>с</strong>ти, а также выполнения<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования <strong>с</strong> целью диагно<strong>с</strong>тики, а не <strong>с</strong>тадирования<br />
рака легкого. Как показывает личный опыт авторов,<br />
выполнение ЭБУС под ме<strong>с</strong>тной ане<strong>с</strong>тезией значительно<br />
<strong>обл</strong>егчает<strong>с</strong>я, е<strong>с</strong>ли в рамках обезболивания<br />
применяет<strong>с</strong>я тран<strong>с</strong>крикоидная инъекция 3-4 мл 2%<br />
р-ра лидокаина через пер<strong>с</strong>тнещитовидную мембрану.<br />
За <strong>с</strong>чет такого вида ане<strong>с</strong>тезии обе<strong>с</strong>печивает<strong>с</strong>я значительно<br />
большее подавление кашлевого рефлек<strong>с</strong>а как<br />
в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти гортани, так и в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти бифуркации трахеи,<br />
что <strong>обл</strong>егчает как интубацию, так и проведение биоп<strong>с</strong>ий<br />
[28]. Как правило, выполнение такой ане<strong>с</strong>тезии<br />
обе<strong>с</strong>печивает адекватное <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние пациента на протяжении<br />
до 15-20 минут — что вполне до<strong>с</strong>таточно для<br />
выполнения <strong>с</strong>канирования зоны интере<strong>с</strong>а и выполнения<br />
<strong>с</strong>ерии тонкоигольных пункций.<br />
В <strong>с</strong>лучае, е<strong>с</strong>ли пациенту предполагает<strong>с</strong>я интубация<br />
эхобронхо<strong>с</strong>копом пищевода, а не трахеи, <strong>с</strong> выполнением<br />
ЭУС-б процедуры, ме<strong>с</strong>тная ане<strong>с</strong>тезия<br />
<strong>с</strong>тановит<strong>с</strong>я, на наш взгляд, предпочтительнее о<strong>с</strong>тальных<br />
видов обезболивания [20]. Причина тому — небольшая<br />
длительно<strong>с</strong>ть и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования (как правило,<br />
5-6, редко превышая 10 минут), небольшие размеры<br />
<strong>с</strong>амого эхобронхо<strong>с</strong>копа, возможно<strong>с</strong>ть «до<strong>с</strong>тучать<strong>с</strong>я» до<br />
пациента при <strong>с</strong>охранении его <strong>с</strong>ознания [18].<br />
При выполнении эндо<strong>с</strong>онографии <strong>с</strong> биоп<strong>с</strong>ией <strong>с</strong>редо<strong>с</strong>тения<br />
эхога<strong>с</strong>тро<strong>с</strong>копом можно отдать предпочтение<br />
как ме<strong>с</strong>тной ане<strong>с</strong>тезии ротоглотки лидокаином, так и<br />
<strong>с</strong>едации разной <strong>с</strong>тепени глубины. В нашей практике, выполнение<br />
ЭУС-ТИП лицам молодого возра<strong>с</strong>та <strong>с</strong> наличием<br />
аденопатии <strong>с</strong>редо<strong>с</strong>тения нея<strong>с</strong>ного генеза, когда планирует<strong>с</strong>я<br />
выполнение верификации, а не <strong>с</strong>тадирования,<br />
вполне позволяет прове<strong>с</strong>ти и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование под ме<strong>с</strong>тной<br />
ане<strong>с</strong>тезией. В <strong>с</strong>лучае же наличия у пациента образования<br />
<strong>с</strong>редо<strong>с</strong>тения, потребно<strong>с</strong>ти выполнения пункции левого<br />
надпочечника при подозрении на мета<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>кое<br />
его поражение, ме<strong>с</strong>тная ане<strong>с</strong>тезия значительно у<strong>с</strong>тупает<br />
<strong>с</strong>едации по комфортно<strong>с</strong>ти проведения и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
как для пациента, так и для врача [4, 9].<br />
В целом, ме<strong>с</strong>тную ане<strong>с</strong>тезию можно рекомендовать<br />
в <strong>с</strong>лучае, е<strong>с</strong>ли планирует<strong>с</strong>я чре<strong>с</strong>пищеводное и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование<br />
эхоэндо<strong>с</strong>копом <strong>с</strong> предполагаемой длительно<strong>с</strong>тью<br />
процедуры до 15 минут, и от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твием необходимо<strong>с</strong>ти<br />
выполнять <strong>с</strong>канирование и биоп<strong>с</strong>ию левого надпочечника<br />
[21]. При выполнении ЭБУС, равно как и кла<strong>с</strong><strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кой<br />
тонкоигольной пункции, ме<strong>с</strong>тная ане<strong>с</strong>тезия однозначно<br />
может быть рекомендована при возможно<strong>с</strong>ти<br />
выполнения дополнительной инъекции ане<strong>с</strong>тетика через<br />
пер<strong>с</strong>тнещитовидную мембрану (тран<strong>с</strong>крикоидной<br />
ане<strong>с</strong>тезии) [19].<br />
Преимуще<strong>с</strong>тва ме<strong>с</strong>тной ане<strong>с</strong>тезии очевидны — до<strong>с</strong>тупно<strong>с</strong>ть,<br />
техниче<strong>с</strong>кая про<strong>с</strong>тота, малозатратно<strong>с</strong>ть,<br />
от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие потребно<strong>с</strong>ти в планировании ане<strong>с</strong>тезиологиче<strong>с</strong>кого<br />
по<strong>с</strong>обия и в палате пробуждения. Вме<strong>с</strong>те<br />
<strong>с</strong> тем, ме<strong>с</strong>тная ане<strong>с</strong>тезия не<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обна обе<strong>с</strong>печить комфорт<br />
пациента и врача при длительных (более 15-20<br />
минут), либо техниче<strong>с</strong>ки <strong>с</strong>ложных и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованиях –<br />
И.В. Сивокозов и <strong>с</strong>оавт. Выбор метода ане<strong>с</strong>тезии при эндо<strong>с</strong>онографии <strong>с</strong>редо<strong>с</strong>тения — что предпоче<strong>с</strong>ть?<br />
41