5 с обл
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
ПОВОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 5(32)’2017<br />
динации пропуль<strong>с</strong>ивных движений глотки, неполным<br />
ра<strong>с</strong><strong>с</strong>лаблением верхнего пищеводного <strong>с</strong>финктера и<br />
крикофарингеальной мышцы [1, 2]. Дивертикул Ценкера<br />
являет<strong>с</strong>я предраковым заболеванием <strong>с</strong> ча<strong>с</strong>тотой<br />
опухолевой тран<strong>с</strong>формации до 1%.<br />
Хирургиче<strong>с</strong>кое вмешатель<strong>с</strong>тво являет<strong>с</strong>я наиболее<br />
эффективным методом лечения. При этом в по<strong>с</strong>леднее<br />
время активно развивают<strong>с</strong>я технологии эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кого<br />
лечения, как <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием ригидной<br />
эндо<strong>с</strong>копии, так и гибких эндо<strong>с</strong>копов. Среди преимуще<strong>с</strong>тв<br />
эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кого вмешатель<strong>с</strong>тва являет<strong>с</strong>я<br />
уменьшение уровня операционной травмы, <strong>с</strong>вязанной<br />
<strong>с</strong> агре<strong>с</strong><strong>с</strong>ией операционного до<strong>с</strong>тупа. Однако чи<strong>с</strong>ло<br />
рецидивов клиниче<strong>с</strong>ких проявлений заболевания<br />
не<strong>с</strong>колько больше, т.к. при эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ком лечении<br />
дивертикулярный мешок не удаляет<strong>с</strong>я, а включает<strong>с</strong>я<br />
в путь пищевого болю<strong>с</strong>а. Даже в рамках эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кого<br />
лечения появляют<strong>с</strong>я новые техниче<strong>с</strong>кие варианты<br />
выполнения вмешатель<strong>с</strong>тва, направленные на<br />
до<strong>с</strong>тижение мак<strong>с</strong>имального радикализма вмешатель<strong>с</strong>тва.<br />
Эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кие методы лечения дивертикула<br />
Ценкера<br />
Современный этап развития мининвазивных технологий,<br />
ознаменовал<strong>с</strong>я развитием нового направления<br />
хирургии — лапаро<strong>с</strong>копии. И<strong>с</strong>пользование<br />
новых технологий визуализации и длинных ин<strong>с</strong>трументов,<br />
применяемых в лапаро<strong>с</strong>копии, позволили<br />
о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твить возможно<strong>с</strong>ть выполнения оперативного<br />
вмешатель<strong>с</strong>тва тран<strong>с</strong>оральным до<strong>с</strong>тупом. В 1993 году<br />
одновременно Collard (в Бельгии) и Martin Hirsch (в<br />
Англии) предложили тран<strong>с</strong>оральную технику одноэтапного<br />
проведения разреза и наложения шва <strong>с</strong><br />
применением лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>шивающего аппарата,<br />
вводимого под контролем ригидного дивертикуло<strong>с</strong>копа<br />
Weerda компании Karl Storz [5].<br />
Такой подход к оперативному вмешатель<strong>с</strong>тву характеризовал<strong>с</strong>я<br />
<strong>с</strong>окращением времени вмешатель<strong>с</strong>тва,<br />
более коротким периодом реабилитации и ранним<br />
началом энтерального питания. Другие авторы <strong>с</strong><br />
у<strong>с</strong>пехом применяли для пере<strong>с</strong>ечения крикофарингеальной<br />
мышцы лазерный луч и ультразвуковые ножницы.<br />
Альтернативный путь развития эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кого<br />
до<strong>с</strong>тупа подразумевал и<strong>с</strong>пользование технологии<br />
гибкой оперативной эндо<strong>с</strong>копии <strong>с</strong> применением<br />
эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кого ин<strong>с</strong>трументария. В 1995 году<br />
C.J. Mulder впервые опубликовал опыт у<strong>с</strong>пешного лечения<br />
20 пациентов <strong>с</strong> дивертикулом Ценкера при помощи<br />
гибкой эндо<strong>с</strong>копии [12]. По<strong>с</strong>ледующие <strong>с</strong>ерии<br />
наблюдений показывали возможно<strong>с</strong>ть и<strong>с</strong>пользования<br />
для проведения <strong>с</strong>ептотомии различного эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кого<br />
оборудования и ин<strong>с</strong>трументария без<br />
<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенных различий техники оперативного вмешатель<strong>с</strong>тва.<br />
У<strong>с</strong>пех эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кого вмешатель<strong>с</strong>тва<br />
до<strong>с</strong>тигал 84-95%. Тем не менее, авторами отмечен до<strong>с</strong>таточно<br />
большой уровень повторных и двухэтапных<br />
вмешатель<strong>с</strong>тв при рецидиве клиниче<strong>с</strong>ких проявлений<br />
заболеваний или неполной <strong>с</strong>ептотомии. Вме<strong>с</strong>те <strong>с</strong><br />
тем окончательная эффективно<strong>с</strong>ть этапного лечения<br />
не у<strong>с</strong>тупала таковой при традиционных вмешатель<strong>с</strong>твах.<br />
Таким образом, результаты эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кого<br />
вмешатель<strong>с</strong>тва приблизили<strong>с</strong>ь по эффективно<strong>с</strong>ти к<br />
традиционным. В результате чего эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кое<br />
лечение, а именно гибкая эндо<strong>с</strong>копия <strong>с</strong>тала приобретать<br />
большую популярно<strong>с</strong>ть <strong>с</strong> одновременным <strong>с</strong>нижением<br />
<strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>ти и заболеваемо<strong>с</strong>ти.<br />
И<strong>с</strong>пользование гибкого эндо<strong>с</strong>копа и ра<strong>с</strong><strong>с</strong>ечение<br />
крикофарингеальной мышцы при помощи ин<strong>с</strong>трументов,<br />
проводимых через канал эндо<strong>с</strong>копа, значительно<br />
уменьшают травматично<strong>с</strong>ть до<strong>с</strong>тупа. Характер<br />
и<strong>с</strong>пользуемого ин<strong>с</strong>трументария являет<strong>с</strong>я в большей<br />
<strong>с</strong>тепени предпочтением хирурга. Как правило, это<br />
ножи различной модификации. С целью гемо<strong>с</strong>таза<br />
могут и<strong>с</strong>пользовать<strong>с</strong>я аргоноплазменная коагуляция<br />
и гемо<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>кие щипцы. Для улучшения визуализации<br />
и<strong>с</strong>пользуют<strong>с</strong>я мягкие ди<strong>с</strong>тальные ди<strong>с</strong><strong>с</strong>екционные<br />
колпачки [7, 8, 12] (ри<strong>с</strong>. 1).<br />
Ряд авторов для <strong>с</strong>табилизации крикофарингеальной<br />
<strong>с</strong>кладки и<strong>с</strong>пользуют мягкие дивертикуло<strong>с</strong>копы,<br />
пред<strong>с</strong>тавляющие <strong>с</strong>обой промышленные или<br />
<strong>с</strong>амо<strong>с</strong>тоятельно изготовленные <strong>с</strong>иликоновые двухлепе<strong>с</strong>тковые<br />
трубки. При правильном ра<strong>с</strong>положении<br />
лепе<strong>с</strong>тков в про<strong>с</strong>вете дивертикула и пищевода перегородка<br />
дивертикула фик<strong>с</strong>ирует<strong>с</strong>я в центре про<strong>с</strong>вета<br />
у<strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тва и обе<strong>с</strong>печивает <strong>с</strong>табильный до<strong>с</strong>туп к пере<strong>с</strong>екаемым<br />
тканям. Традиционно ди<strong>с</strong>тальный край<br />
<strong>с</strong>формированного <strong>с</strong>оу<strong>с</strong>тья <strong>с</strong> целью профилактики<br />
формирования <strong>с</strong>люнного <strong>с</strong>вища и затека укрывает<strong>с</strong>я<br />
эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кими клип<strong>с</strong>ами [8, 12].<br />
Одним из ключевых моментов адекватно<strong>с</strong>ти эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кого<br />
вмешатель<strong>с</strong>тва являет<strong>с</strong>я полнота пере<strong>с</strong>ечения<br />
общей <strong>с</strong>кладки до дна дивертикула. Однако<br />
это же об<strong>с</strong>тоятель<strong>с</strong>тво являет<strong>с</strong>я о<strong>с</strong>новным фактором,<br />
предполагающим к развитию грозных о<strong>с</strong>ложнений в<br />
виде <strong>с</strong>люнных затеков и медиа<strong>с</strong>тинита. Балан<strong>с</strong> между<br />
желанием выполнить вмешатель<strong>с</strong>тво в полном объеме<br />
и профилактикой возможных о<strong>с</strong>ложнений являет<strong>с</strong>я<br />
до<strong>с</strong>таточно <strong>с</strong>ложной пр<strong>обл</strong>емой, которая в на-<br />
58<br />
Клиниче<strong>с</strong>кие и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования и опыт в онкологии
Change language