5 с обл
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
ПОВОЛЖСКИЙ<br />
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ<br />
ВЕСТНИК 5(32)’2017<br />
диффузный эзофаго<strong>с</strong>пазм и другие редкие нарушения<br />
моторики пищевода.<br />
Рандомизация пациентов не проводила<strong>с</strong>ь. О<strong>с</strong>новополагающим<br />
фактором выбора метода операции<br />
являло<strong>с</strong>ь предпочтение пациента, о<strong>с</strong>нованное на получении<br />
полноценной информации о предполагаемых<br />
преимуще<strong>с</strong>твах и недо<strong>с</strong>татках каждой методики.<br />
В и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование были включены 99 пациентов <strong>с</strong><br />
ахалазией кардии. Пациенты были разделены на две<br />
группы по характеру оперативного вмешатель<strong>с</strong>тва.<br />
Первую группу <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили 54 пациента, которым была<br />
выполнена пероральная эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кая миотомия.<br />
Во вторую группу — 45 пациентов, которым была выполнена<br />
лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кая кардиомиотомия.<br />
В<strong>с</strong>е пациенты об<strong>с</strong>ледовали<strong>с</strong>ь по единому протоколу<br />
периоперационного наблюдения на дооперационном<br />
этапе и через 3 и 12 ме<strong>с</strong>яцев. Протокол включал<br />
опро<strong>с</strong> по оценке <strong>с</strong>тепени выраженно<strong>с</strong>ти ди<strong>с</strong>фагии по<br />
шкале E<strong>с</strong>kardt, а также эзофагога<strong>с</strong>тродуодено<strong>с</strong>копию<br />
(ЭГДС), рентгенологиче<strong>с</strong>кое и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование и манометрию<br />
пищевода (табл. 1, 2).<br />
Анализу подвергали<strong>с</strong>ь показатели о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тей<br />
оперативного лечения (продолжительно<strong>с</strong>ть вмешатель<strong>с</strong>тва,<br />
протяженно<strong>с</strong>ть миотомии, наличие кровотечения,<br />
о<strong>с</strong>ложнения) и по<strong>с</strong>леоперационного периода<br />
(продолжительно<strong>с</strong>ть пребывания, ча<strong>с</strong>тота и характер<br />
о<strong>с</strong>ложнений).<br />
Методика операции<br />
Пероральную эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кую миотомию выполняли<br />
<strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием <strong>с</strong>тандартного операционного<br />
эндо<strong>с</strong>копа <strong>с</strong> отдельным каналом для подачи воды<br />
в у<strong>с</strong>ловиях СО 2<br />
-ин<strong>с</strong>уффляции. При ахалазии кардии<br />
I, II типа по Чикаг<strong>с</strong>кой кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификации выполнял<strong>с</strong>я<br />
<strong>с</strong>тандартный объем вмешатель<strong>с</strong>тва: прок<strong>с</strong>имальнее<br />
кардии на 10 <strong>с</strong>м выполнял<strong>с</strong>я продольный разрез <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>той<br />
<strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующим формированием тоннеля в<br />
под<strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>том про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тве нижней трети пищевода,<br />
кардии и 2-3 <strong>с</strong>м кардиального отдела желудка. На 2 <strong>с</strong>м<br />
ди<strong>с</strong>тальнее разреза <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>той выполняла<strong>с</strong>ь миотомия<br />
до конца <strong>с</strong>формированного тоннеля в желудке.<br />
Таблица 1. Ра<strong>с</strong>пределение пациентов, <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но типу<br />
ахалазии<br />
Тип ахалазии ПОЭМ ЛКМ<br />
I 24 (44%) 28 (62%)<br />
II 21 (39%) 15 (33%)<br />
III 9 (17%) 2 (5%)<br />
При ахалазии кардии III типа протяженно<strong>с</strong>ть миотомии<br />
определяли по данным манометрии и по результатам<br />
интраоперационной ревизии, а первичный разрез<br />
<strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>той начинали на ра<strong>с</strong><strong>с</strong>тоянии 2-3 <strong>с</strong>м выше уровня<br />
прок<strong>с</strong>имального <strong>с</strong>пазмированного уча<strong>с</strong>тка пищевода.<br />
Лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кая кардиомиотомия выполняла<strong>с</strong>ь<br />
по <strong>с</strong>тандартной методике <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием антирефлюк<strong>с</strong>ного<br />
по<strong>с</strong>обия по Toupe. По<strong>с</strong>ле у<strong>с</strong>тановки троакаров<br />
мобилизировали прок<strong>с</strong>имальный отдел желудка<br />
и абдоминальный отдел пищевода. Первым этапом<br />
выполняла<strong>с</strong>ь передняя продольная <strong>с</strong>еромиотомия на<br />
протяжении 7-8 <strong>с</strong>м пищевода <strong>с</strong> переходом на переднюю<br />
<strong>с</strong>тенку желудка на 2 <strong>с</strong>м. По<strong>с</strong>ле эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кого<br />
контроля адекватно<strong>с</strong>ти миотомии и и<strong>с</strong>ключения повреждений<br />
<strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>той оболочки, выполняла<strong>с</strong>ь задняя<br />
неполная фундопликация.<br />
Результаты<br />
Средний возра<strong>с</strong>т пациентов группы ПОЭМ <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил<br />
47,7 лет (18-76) и 46,1 лет (20-76) в группе ЛКМ. Среднее<br />
время оперативного вмешатель<strong>с</strong>тва при выполнении<br />
ПОЭМ <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавило 112,5 мин. (55-180), при лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кой<br />
кардиомиотомии — 146,6 мин. (90-255).<br />
Интраоперационных о<strong>с</strong>ложнений ни в одном наблюдении<br />
в обеих группах выявлено не было. Возникающий<br />
во время ПОЭМ транзиторный карбок<strong>с</strong>имедиа<strong>с</strong>тинум<br />
и карбок<strong>с</strong>иперитонеум <strong>с</strong>читали не<br />
о<strong>с</strong>ложнениями, а о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тями оперативного вмешатель<strong>с</strong>тва.<br />
В первой группе у 5 больных (6,8%) отмечал<strong>с</strong>я<br />
напряженный карбок<strong>с</strong>иперитонеум, который у<strong>с</strong>транял<strong>с</strong>я<br />
интраоперационной декомпре<strong>с</strong><strong>с</strong>ией брюшной<br />
поло<strong>с</strong>ти иглой Вереша (табл. 3).<br />
Летальных и<strong>с</strong>ходов и о<strong>с</strong>ложнений, повлиявших на<br />
течение по<strong>с</strong>леоперационного периода, не отмечало<strong>с</strong>ь.<br />
Продолжительно<strong>с</strong>ть го<strong>с</strong>питализации у пациентов,<br />
оперированных эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ки, была меньше, чем у<br />
пациентов, оперированных лапаро<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ким до<strong>с</strong>тупом:<br />
2,3 к/д в группе ПОЭМ и 4,1 к/д в группе ЛКМ.<br />
Снижение <strong>с</strong>тепени ди<strong>с</strong>фагии по шкале E<strong>с</strong>kardt в по<strong>с</strong>леоперационном<br />
периоде на 3 балла и более являет<strong>с</strong>я<br />
показателем эффективно<strong>с</strong>ти выполненного вмешатель<strong>с</strong>тва<br />
[1]. При оценке функциональных результатов<br />
обеих группах через 3 и 12 ме<strong>с</strong>яцев по<strong>с</strong>ле операции<br />
Таблица 2. Ра<strong>с</strong>пределение пациентов по <strong>с</strong>тадиям ахалазии<br />
Стадия ахалазии ПОЭМ ЛКМ<br />
II 18 (33%) 12 (27%)<br />
III 36 (67%) 33 (73%)<br />
И.Ю. Недолужко и <strong>с</strong>оавт. Сравнительные результаты пероральной эндо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кой миотомии ...<br />
25
Change language