Se rapporten her - Regionshospitalet Horsens

More documents

Recommendations

Info

Kapitel 9 – Bilag __________________________________________________________________________ Bilag 10: Gennemgang af utilsigtede hændelser Materiale: I undersøgelsen indgår alle sager, som er indsendt til Dansk Patientsikkerhedsdatabase i perioden 18. maj 2004 - 21. oktober 2008, og hvor afdelingen er angivet som anæstesiafdelingen, Regionshospitalet Horsens (anæstesiafdelingen har ansvaret for operationsafdelingen på Regionshospitalet Horsens). Det drejer sig om i alt 207 sager, som er hændt på dagkirurgiskafsnit og den centrale operationsgang. Metode: Alle hændelserne blev udskrevet, som de er indberettet til databasen, det vil sige uden den efterfølgende sagsbehandling. Derefter gennemgik kvalitetskoordinator og oversygeplejerske på operationsafsnittet alle sagerne én for én. Resultat: Otte hændelser blev vurderet potentielt at kunne være undgået, såfremt iHospital havde været indført. Der er ingen hændelser rapporteret, hvor forhold ved eller brug af iHospital vurderes at have været en medvirkende årsag til hændelsen. De identificerede hændelserne gennemgås i nedenstående oversigt. Hændelse A: Til frokost skulle der afløses på operationsstuen, og de to personalehold fik ikke kommunikeret ordentligt omkring den patient, der skulle gennemgå en operation. Efter operationen fandt man ud af, at der ikke var nogen medarbejdere, der have talt med patienten, inden denne blev bedøvet. "At tale med patienten" vil sige, at fortælle om bedøvelsen, operationen og at spørge patienten, om der er specielle forhold medarbejderne skal være opmærksomme på, inden de går i gang med operationen. Hvordan kunne iHospital hjælpe: Når patienten bliver meldt klar i iHospital er alle procedurerne gennemgået med patienten. Det vil sige, at man ikke sætter en "klar-status" før alle postoperative procedurer er gennemgået. Det afgående personalehold ville ikke have sat "klarstatus" på patienten, og det afløsende personalehold ville derfor kunne se, at der var procedurer, der manglede at blive gennemgået og kunne spørge ind til dette. For nylig er der på Regionshospitalet Horsens lavet en klar definition af, hvad der skal gennemgås, inden patienten kan meldes klar. Hændelse B: På et tidspunkt var der oprettet én telepatologisk stue på Regionshospitalet Horsens. På denne stue havde personalet teleforbindelse med patologisk afdeling på Vejle Sygehus. Ved denne hændelse foregik der en operation på en anden operationsstue end den, hvor der var udstyr til telepatologi. Efter operationen havde man brug for at benytte den telepatologiske forbindelse, og præparatet fra operationen blev bragt ind på den stue, hvor det telepatologiske udstyr befandt sig. På denne stue var der samtidig en anden patient under operation. En label, som skulle sættes på det medbragte præparat, blev efterladt på stuen, og blev efterfølgende sat på et præparat fra den patient, der faktisk blev opereret på den pågældende stue (altså en forkert patientlabel på et præparat, der skulle til efterfølgende undersøgelse). Hvordan kunne iHospital hjælpe: Ved hjælp af det bedre overblik med iHospital kunne man have planlagt operationsprogrammet bedre, så patienten med behov for den telepatologiske forbindelse fra starten var anbragt på den telepatologiske stue. Hændelse C: En læge har meldt sig syg. Denne besked bliver ikke givet til operationsafdelingen fra morgenstunden. Det medfører, at man i sidste ende af dagens operationsprogram er tvunget til at aflyse en patient. Hvordan kunne iHospital hjælpe: Med iHospital ville lægerne allerede på morgenkonferencen kunne give beskeden videre til operationsafdelingen ved hjælp af chatfunktionen i iHospital. Medicinsk teknologivurdering af Det Interaktive Hospital (iHospital) 126
Kapitel 9 – Bilag __________________________________________________________________________ Operationsafdelingen havde så haft mulighed for at få fat i en anden læge eller på anden måde planlægge dagens operationsprogram. Hændelse D: En akut patient kommer ind i en weekend. Der er helt fyldt op, og lægen vurderer, at patienten godt kan vente med operation til det efterfølgende dagsprogram. Det ender med, at patienten først kommer på operationsprogrammet tirsdag sidst på dagen. Derudover var der ventetid på instrumenter til operationen, fordi sterilcentralen ikke havde mulighed for at være opmærksom på akutte patienter. Hvordan kunne iHospital hjælpe: Det overblik, som iHospital giver, kunne måske have givet en bedre planlægning, så patienten kunne være kommet på operationsprogrammet noget før. iHospital giver et bedre overblik over den komplekse sammensætning af patienter. Hændelse E: I løbet af aftenvagten er der kommet en patient, der ikke har været skrevet på det planlagte operationsprogram. Patienten sættes på operationsprogrammet som den første patient den efterfølgende dag. Patienten er kommet ind på operationsstuen, da medarbejderne møder ind på stuen. Den operation der oprindeligt var planlagt, var det samme slags indgreb som den akutte patient og patienterne havde næsten samme fornavn. Medarbejderne finder først ud af efter selve indgrebet, at der er tale om en anden patient end den planlagte patient. Hvordan kunne iHospital hjælpe: Ved brug af iHospital ville medarbejderne aftenen før have ajourført operationsprogrammet og indsat den nye patient. Når operationspersonalet den efterfølgende dag møder ind på operationsstuen, ville det nye og opdaterede operationsprogram være synligt for alle på stuen. Hændelse F: Patienter med insulinkrævende diabetes skal helst først på operationsprogrammet, da de ikke har godt af at faste alt for længe. Ved denne hændelse kom en sådan patient først på dagens operationsprogram som den sidste patient. Hvordan kunne iHospital hjælpe: Med det bedre overblik fra iHospital kunne der måske være foretaget en bedre planlægning og fordeling af patienterne. Hændelse G: Ved denne hændelse bliver der holdt timeout før operationen, men længere henne i forløbet finder man ud af, at lægen tror, at han opererer en anden patient, end han faktisk gør. Lægen har talt med patienten før operation, men han har ikke lagt mærke til, at patienten oplyste et anden navn end det der stod på operationsprogrammet. Efterfølgende finder man ud af, at medarbejderne fra aftenvagten har byttet om på den første og den anden patient i operationsprogrammet. Patienterne havde samme køn og der skulle foretages det samme indgreb. Hvordan kunne iHospital hjælpe: Med iHospital er det mere tydeligt, hvem der skal opereres. Lægerne kan se det i koordinatorcentralen og på selve operationsstuen. Og de vil altid have det opdaterede operationsprogram til rådighed. Hændelse H: En patient har smerter postoperativt og skal have ordineret noget smertestillende medicin. Udfaldet bliver, at patienten får ordineret noget smertestillende medicin, som patienten allerede har fået under selve operationen. Hvordan kunne iHospital hjælpe: Muligheden for at se skærmen flere steder på hospitalet giver lægen bedre mulighed for at se patienten på en skærm, mens han snakker med dem, der efterspørger medicinen. Herved kan lægen bedre få overblik over hvad der er sket under selve operationsforløbet og, hvilken medicin der er givet under operationen. Der er tale om mangelfuld kommunikation i denne sag. Medicinsk teknologivurdering af Det Interaktive Hospital (iHospital) 127
Page 1 and 2:
Medicinsk teknologivurdering af Det
Page 3 and 4:
Forord Det Interaktive Hospital (iH
Page 5 and 6:
3.3.1 Udarbejdelse af spørgeskema
Page 7 and 8:
Sammenfatning _____________________
Page 9 and 10:
Sammenfatning _____________________
Page 11 and 12:
Summary ___________________________
Page 13 and 14:
Summary ___________________________
Page 15 and 16:
Ordliste __________________________
Page 17 and 18:
Kapitel 1 - Indledning ____________
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Kapitel 2 - Teknologi _____________
Page 27 and 28:
Page 29 and 30:
Page 31 and 32:
Page 33 and 34:
Page 35 and 36:
Page 37 and 38:
Kapitel 3 - Overordnet metodeafsnit
Page 39 and 40:
Page 41 and 42:
Page 43 and 44:
Page 45 and 46:
Page 47 and 48:
Page 49 and 50:
Page 51 and 52:
Kapitel 4 - Organisation __________
Page 53 and 54:
Page 55 and 56:
Page 57 and 58:
Page 59 and 60:
Page 61 and 62:
Page 63 and 64:
Page 65 and 66:
Page 67 and 68:
Page 69 and 70:
Page 71 and 72:
Page 73 and 74:
Kapitel 5 - Økonomi ______________
Page 75 and 76: Kapitel 5 - Økonomi ______________
Page 87 and 88: Kapitel 6 - Patientperspektiv _____
Page 93 and 94: Kapitel 7 - Samlet vurdering og per
Page 95 and 96: Referenceliste ____________________
Page 97 and 98: Referenceliste ____________________
Page 99 and 100: Kapitel 9 - Bilag _________________
Page 113 and 114: Bilag 8: Registreringsskema Medicin
Page 125: Kapitel 9 - Bilag _________________
show all

Se rapporten her - Regionshospitalet Horsens

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?