Se rapporten her - Regionshospitalet Horsens

Kapitel 6 – Patientperspektiv
__________________________________________________________________________
før et sådant system fungerer optimalt. Pligten til at indberette utilsigtede hændelser kom først i
2004, og det må derfor forventes, at kurven for antal af indberettede hændelser er stigende i årene
2004 til 2008. Derudover indberettes der antalsmæssigt ikke så mange hændelser, at en decideret
kvantitativ før-efter-analyse kan retfærdiggøres.
Derfor er der foretaget en kvalitativ gennemgang af utilsigtede hændelser. Man kan dog ikke se
på, om man har undgået nogle utilsigtede hændelser efter implementeringen af iHospital (man
kan ikke analysere hændelser, der ikke har fundet sted), men man kan se efter, om nogle utilsigtede
hændelser skyldes brugen af iHospital, og om nogle utilsigtede hændelser eventuelt kunne
være undgået med brugen af iHospital.
Udvalgte medarbejdere fra Regionshospitalet Horsens har gennemgået alle hændelser, som er
indsendt til Dansk Patientsikkerhedsdatabase i perioden 18. maj 2004 - 21. oktober 2008, og
hvor afdelingen er angivet som anæstesiafdelingen, Regionshospitalet Horsens (anæstesiafdelingen
har ansvaret for operationsafdelingen på Regionshospitalet Horsens). Det drejer sig om i
alt 207 sager, som er hændt på dagkirurgisk afsnit og den centrale operationsgang. Alle hændelserne
blev udskrevet, som de er indberettet til databasen, det vil sige uden den efterfølgende
sagsbehandling. Derefter gennemgik kvalitetskoordinator og oversygeplejerske på operationsafsnittet
alle sagerne én for én.
Otte hændelser blev vurderet til potentielt at kunne være undgået, såfremt iHospital havde været
indført. Der er ingen hændelser rapporteret, hvor forhold ved eller brug af iHospital vurderes at
have været en medvirkende årsag til hændelsen. De otte hændelser omfatter:
• Dårlig planlægning af dagens operationsprogram:
o Sukkersygepatient kommer på til sidst på dagens operationsprogram, hvilket
ikke er hensigtsmæssigt i forhold til patientens sukkersyge (skal helst ikke faste
for længe).
o Akut patient venter for længe på operation.
o En læge har meldt sig syg. Denne besked bliver ikke givet videre til operationsafdelingen
fra morgenstunden. Det fører til en aflyst operation til sidst i operationsprogrammet.
• Operation på anden person end forventet:
o Operationsmedarbejderne finder først ud af efter endt operation, at to operationer
har byttet plads på operationsprogrammet. De har altså opereret en anden
person end de troede.
o En akut patient fra aftenvagten er sat på som nr. 1 i det efterfølgende dagsprogram.
Dette opdages først efter endt operation. Operationsmedarbejderne har
altså opereret en anden person end de troede.
• Mangelfuld kommunikation med patienten:
o Operationspersonalet har ikke talt med patienten før operation.
• Forkerte patientdata på præparat sendt til analyse:
o Præparatet bringes ind på en opperationsstue, hvor der opereres på en anden patient.
Derefter sættes den forkerte patientlabel på præparatet.
Medicinsk teknologivurdering af Det Interaktive Hospital (iHospital) 88