Referenceprogram for angstlidelser hos voksne - Sundhedsstyrelsen

Psykoterapeutisk behandling
.1 Indledning
Det er mere kompliceret at undersøge effekten af psykoterapi end effekten af farmakologisk behandling
og vanskeligere at opnå finansiering, særligt for metoder uden solid forskningstradition. Det er
derfor vigtigt at huske på, at manglende dokumentation for virkning ikke er det samme som ingen
virkning. Det er også vanskeligere at ”standardisere” psykologisk behandling, i og med at terapeutens
kompetence kan spille en afgørende rolle for resultatet. I flere undersøgelser har man fundet, at
terapeutfaktorer har større indflydelse på effekten end den særlige behandlingsmetode, der har været
anvendt (107). Terapeutens relationelle kompetencer og evne til at fremhjælpe en frugtbar terapeutisk
alliance spiller en central rolle i alle former for psykoterapi (108).
Efterhånden findes der imidlertid en relativt omfattende forskningsproduktion af tilfredsstillende
metodisk kvalitet for nogle psykoterapeutiske metoder inden for angstområdet, især adfærdsmæssig og
kognitiv terapi. Også her kan der imidlertid være problemer forbundet med at gruppere terapiformerne,
da der er mange forskellige varianter af kognitiv adfærdsterapi. Dertil kommer, at metoderne udvikler
sig, således at ældre undersøgelser ofte ikke afspejler de aktuelle, teoretisk og klinisk bedst funderede
metoder. Tidsefterslæbet øges af, at vi har baseret evidensen på oversigtsværker, der ikke medtager de
allernyeste enkeltundersøgelser.
En indvending mod at basere den praktiske vurdering af psykoterapi på resultater af randomiserede
kontrollerede forsøg går på, at sådanne forsøg selekterer patienter med relativt homogene lidelser,
mens patienter i klinikken i høj grad er kendetegnet ved mange komorbide lidelser. Man har i
den forbindelse skelnet mellem kontrollerede undersøgelser af effekt (”efficacy”) og naturalistiske
undersøgelser af klinisk brugbarhed (”effectiveness”), dvs. virkning under almindelige kliniske vilkår.
Det gælder imidlertid, dels at mange nyere randomiserede undersøgelser omfatter patienter med
betydelig komorbiditet (109), dels at der er tiltagende forskning i metodernes kliniske brugbarhed.
En nylig metaanalyse af 35 naturalistiske studier inden for voksenområdet og 14 inden for børne- og
ungeområdet konkluderer, at effektstørrelserne her er i samme størrelsesorden som i de randomiserede
kontrollerede undersøgelser af effekt (110). I den følgende litteraturgennemgang har vi medtaget
eksempler på store, velgennemførte naturalistiske undersøgelser, som belyser spørgsmålet om klinisk
brugbarhed, men vi har ikke foretaget en systematisk litteratursøgning på området.
•
•
•
•
•
.2 Fokuserede spørgsmål
Hvilke psykoterapiformer er dokumenteret virksomme hos voksne patienter med den særlige
angsttilstand, primært over for lidelsens centrale symptomer (angst- og anspændthedssymptomer,
undgåelse, obsessioner, kompulsioner eller påtrængende erindringer) eller i forhold til mål for
global ændring?
Hvad kendetegner virkningen i forhold til a) ingen behandling, b) forskellige
placebokontrolbetingelser, c) anden behandling?
Hvor holdbar er virkningen på kort sigt (< 1 år), længere sigt (1-2 år) og langt sigt (> 2 år)? Er der
behov for opfølgning eller tilbagefaldsforebyggende foranstaltninger?
Hvilke patientegenskaber har indflydelse på effekten af den psykoterapeutiske metode, fx køn,
alder, demografiske forhold, sværhedsgrad, komorbiditet eller lidelsens varighed?
Hvilke krav kan der stilles til den psykoterapeutiske metodes udførelse, fx vedrørende terapeutens
uddannelse, arten af behandler (herunder alment praktiserende læger), omfanget af terapeutkontakt
(herunder selvhjælpsterapi), længden af terapien, individual- versus gruppeformat, inddragelse
0 Referenceprogram for angstlidelser hos voksne