Патогенез ВИЧ-инфекции: 25 лет открытий и загадок ... - Tb-hiv.ru

ÑÎÎÁÙÅÍÈß ÈÑÑËÅÄÎÂÀÒÅËÅÉÑíèæåíèå äîçû ýôàâèðåíçà äî 200 ìã îäèí ðàçâ äåíü ó ïàöèåíòà, ïîëó÷àâøåãî ðèôàìïèöèíMatthijs van Luin a,b , Anne-Marie Brouwer c , Andre van der Ven c ,Wiel de Lange d , Ron H.N. van Schaik e , David M. Burger aAIDS 2008, 23:742–744Согласно международным стандартам, пациенты с коинфекциейВИЧ + туберкулез получают лечение антиретровируснымисхемами на основе эфавиренза,поскольку рифампицин снижает сывороточную концентрациюэфавиренза умеренно (на 22–35 %). 1-4 Упациентов с массой тела менее 50 кг рекомендуетсяиспользовать стандартную дозу эфавиренза, а у пациентовс массой тела более 50 1 или более 60 кг 2 считаетсянеобходимым повышать дозу до 800 мг. Кроме того,помощь в достижении адекватной концентрации эфавирензаможет оказать мониторинг сывороточной концентрациипрепарата.Ниже мы представляем случай выраженной передозировкипри лечении стандартными дозами эфавиренза упациента, получавшего рифампицин.Больному, 46 лет, из Мавритании с диагнозом артериитТакаясу, хронический гепатит С, ВИЧ-инфекция быланачата антиретровирусная терапия по схеме невирапин+ эмтрицитабин + тенофовир в 2004 г. Доза невирапинабыла 400 мг 1 раз в день, при этом средняя сывороточнаяконцентрация составляла 6,6 мг/л через 4 чпосле последнего приема препарата. В марте 2007 г. пациент,масса тела которого на тот момент была 50 кг,поступил в нашу клинику в связи с жалобами на боль вгруди. На момент поступления вирусная нагрузка быланиже порога обнаружения (< 40 копий/мл), а количестволимфоцитов CD4 составляло 190/мкл. Пациентубыл поставлен диагноз туберкулез и назначено лечение,включавшее рифампицин, изониазид, этамбутол ипиразинамид. Одновременно невирапин был заменен наэфавиренз в дозе 600 мг 1 раз в день. После введения всхему лечения эфавиренза у пациента появились такиежалобы, как сонливость и утомляемость, а временамион был возбужденным и даже агрессивным. Через 1 и2 мес. после изменения схемы лечения измерили среднийуровень эфавиренза в плазме. В обоих случаях уровеньоказался неожиданно высоким — 7,1 и 10,6 мг/лсоответственно. В связи с тем, что пациент оставалсявозбужденным, доза эфавиренза была снижена до400 мг 1 раз в сутки, что привело к уменьшению уровняпрепарата в плазме до 5,8 мг/л. Однако признаки возбуждениясохранялись, и доза препарата была сниженадо 200 мг 1 раз в день, в результате чего концентрацияэфавиренза в плазме составила 2,2 мг/л (рис. 1). 5 Послевторого снижения дозы жалобы пациента значительноуменьшились и его поведение снова стало уравновешенным.Вирусная нагрузка оставалась ниже порогаобнаружения, и пациент завершил лечение туберкулезабез осложнений. После этого больной был переведенобратно на первоначальную схему высокоактивнойантиретровирусной терапии, и в плазме снова была достигнутажелаемая концентрация невирапина.У данного пациента совместное использование эфавирензаи рифампицина привело к неожиданно высокомууровню эфавиренза в плазме и развитию психоневрологическихпобочных эффектов. Конечно, у нашего пациентабыли некоторые особенности, которые повлиялина повышение концентрации эфавиренза, такие какнизкая масса тела и принадлежность к черной расе. 4 Однакоэти же факторы влияют и на повышение в плазмеуровня невирапина, 4,6 и поэтому очень высокая концентрацияэфавиренза в плазме была неожиданной, особеннов присутствии рифампицина. Чтобы объяснитьэтот феномен мы провели фармакогенетическое исследованиеизофермента цитохрома P450 2B6 (CYP2B6),который играет главную роль в метаболизме как эфавиренза,так и невирапина, хотя в метаболизме невирапинаучаствует также изофермент CYP3A4. 7,8Во-первых, изофермент CYP2B6 был исследован на наличиетрех наиболее редко встречающихся вариантоводнонуклеотидного полиморфизма, влияющих на повышениеконцентрации эфавиренза в плазме: с заме- 2009 Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & WilkinsaDepartment of Clinical Pharmacy, Radboud University Nijmegen Medical Center, Nijmegen, The Netherlands; b Department ofClinical Pharmacy, Rijnstate Hospital, Arnhem, The Netherlands; c Department of Internal Medicine, The Netherlands; d Department ofPulmonary Diseases, Radboud University Nijmegen Medical Center, Nijmegen, The Netherlands; e Department of Clinical Chemistry,Erasmus Medical Center, Rotterdam, The Netherlands.185