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5.3 Antikoagulation Antikoagulantien werden bei der Behandlung des NSTE-ACS verwendet, um die Thrombinbildung und/oder Aktivität zu inhibieren (siehe Abb. 4) und auf diese Weise thrombotische Ereignisse zu verhindern. Die Antikoagulation ist zusätzlich zur Thrombozytenaggregationshemmung nachweislich wirksam und die Kombination beider Therapien ist effektiver als jede der beiden alleine. Diverse Antikoagulantien, die an unterschiedlicher Stelle in der Gerinnungskaskade angreifen, werden oder sind hinsichtlich der Therapie des NSTE-ACS untersucht: Indirekte Gerinnungshemmung (benötigen Antithrombin für volle Wirksamkeit) Indirekte Thrombininhibitoren: Unfraktioniertes Heparin (UFH) Niedermolekulares Heparin (NMH) Indirekte Faktor Xa-Inhibitoren: Niedermolekulares Heparin (NMH) Fondaparinux Direkte Gerinnungshemmung Direkte Thrombininhibitoren: Bivalirudin, Dabigatran Direkte Faktor Xa-Inhibitoren: Apixaban, Rivaroxaban, Otamixaban 26
Empfehlungen für Antikoagulantien Empfehlung Empf.grad Eine Antikoagulation wird für alle Patienten mit NSTE-ACS zusätzlich zur Thrombozytenaggregationshemmung empfohlen. Die Auswahl des Antikoagulans sollte in Abhängigkeit sowohl vom Blutungsrisiko als auch vom Risiko ischämischer Ereignisse erfolgen und sollte das Effektivitäts-Sicherheits-Profil des ausgewählten Medikaments berücksichtigen. Fondaparinux (1 x 2,5 mg/Tag subkutan) wird aufgrund der günstigsten Balance zwischen Effektivität und Sicherheit für die Antikoagulation empfohlen. Falls die initiale Antikoagulation mit Fondaparinux erfolgte, so wird eine einzelne Dosis unfraktionierten Heparins (85 IE/kg mit Anpassung nach ACT oder 60 IE/kg bei gleichzeitiger Therapie mit GP IIb/IIIa-Rezeptorantagonist) zum Zeitpunkt der PCI empfohlen. Enoxaparin (2 x 1 mg/kg pro Tag) wird empfohlen, wenn Fondaparinux nicht verfügbar ist. Wenn Fondaparinux und Enoxaparin nicht verfügbar sind, so ist die Behandlung mit unfraktioniertem Heparin mit einer Ziel-PTT von 50-70 Sekunden oder andere niedermolekulare Heparine in der jeweiligen Dosis indiziert. Bivalirudin zuzüglich ggf. GP IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten wird als Alternative zu unfraktioniertem Heparin plus GP IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten bei Patienten mit geplanter sofortiger oder früher invasiver Strategie empfohlen, vor allem wenn ein hohes Blutungsrisiko vorliegt. Bei rein konservativem Vorgehen sollte die Antikoagulation bis zur Klinikentlassung beibehalten werden. Das Absetzen der Antikoagulation sollte nach einem invasiven Vorgehen erwogen werden, falls nicht aus anderem Grund indiziert. Ein Wechsel zwischen verschiedenen Heparinen (unfraktioniertes und niedermolekulares Heparin) ist nicht empfohlen. I A I C I A I B I B I C I B I A IIa C III B Evidenzgrad 27
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