Schmerztherapie 2/2007 - Schmerz Therapie Deutsche Gesellschaft ...

Onkologie/Palliativmedizin
Update: Therapie von Tumorschmerzen
Effektive Therapie von Schmerzen und die Lebensqualität beeinträchtigenden
Symptomen sind entscheidende Herausforderungen in der Betreuung
von Patienten mit fortgeschrittenem Krebsleiden, insbesondere
in der Terminalphase. Mit den heute zur Verfügung stehenden Analgetika
und Koanalgetika und deren Einsatz nach den Richtlinien der WHO
könnte eine zufriedenstellende Schmerzlinderung erreicht werden. Im
folgenden gekürzten Beitrag* schildern Priv.-Doz. Dr. Rainer Freynhagen,
Dr. med. Andrea Schmitz, Dr. med. Peter Busche, Universitätsklinikum
Düsseldorf, und Dr. med. Uwe Junker, Vizepräsident DGS, Sanaklinikum
Remscheid, die Schmerztherapie und die konsequente Therapie
belastender Symptome.
Jeder Dritte erkrankt derzeit in Deutschland
an einem Tumorleiden und jeder
Vierte verstirbt daran. Basierend auf den Zahlen
des deutschen Krebsregisters ist von
jährlich etwa 400 000 neuen Tumorerkrankungen
auszugehen [1]. Nicht selten finden
sich Schmerzen sogar als erstes Symptom,
wobei die Häufigkeit
behandlungsbedürftiger
Schmerzprobleme
sowohl von der Lokalisation
als auch von der
Pathophysiologie des
Tumors abhängt. Die
Einhaltung des WHO-
Stufenschemas führt
bei weit mehr als 90%
der Patienten zu einer
Rainer Freynhagen, suffizienten Schmerz-
Düsseldorf
palliation und die Behandlung
verliert auch
in der Endphase der
Erkrankung nicht ihre
Wirksamkeit [7, 15, 34,
39]. Nur eine Minderheit
der von tumorbedingten
Schmerzen
betroffenen Patienten
benötigt invasive
s c h m e r z t h e r a p e u -
tische Verfahren.
Uwe Junker,
Trotzdem leiden
Remscheid
aktuellen Schätzungen
zufolge jeden Tag etwa
220 000 Menschen in Deutschland unnötigerweise
an Tumorschmerzen [18, 22],
gleichbedeutend mit mehr als 80 Millionen
Tumorschmerz-Patiententagen pro Jahr.
Eine erfolgreiche analgetische Therapie allein
bringt in Bezug auf die Lebensqualität
*Literatur bei den Autoren bzw. im ungekürzten
Originalbeitrag Gynäkologe 2007; 40:168–177
12
keinen hinreichenden Gewinn für die Patienten,
wenn dadurch andere Symptome induziert
oder verstärkt werden. Nur durch eine
exzellente Schmerztherapie kombiniert mit
guter Symptomkontrolle und einer möglichst
ganzheitlichen Betreuung von Patienten und
Angehörigen (eingebettet in ein umfassendes
biopsychosoziales Behandlungskonzept) wird
es gelingen, die Lebensqualität und Würde
der Betroffenen bis zuletzt zu erhalten.
Schmerztypen und ihre Ursachen
Die Differenzierung der verschiedenen Facetten
von Tumorschmerzen ist wichtig, da sie
die Therapie entscheidend beeinflusst. Der
vom Patienten beschriebene Schmerzcharakter
ist ein wesentliches Kriterium, um nozizeptive
und/oder neuropathische Schmerzanteile
zu erkennen.
Dumpfe, reißende, kolik- oder krampfartige
Schmerzen, die in der Tiefe empfunden
werden und schlecht lokalisierbar sind,
werden zumeist durch Erregung viszeraler
Nozizeptoren in Brust-, Bauch- und Peritonealraum
verursacht. Sie können mit vegetativen
und gastrointestinalen Symptomen einhergehen.
Diese sog. Nozizeptorschmerzen
im Bereich von Haut, Bindegewebe, Periost,
Skelettmuskulatur, Sehnen, inneren Organen
oder z. B. der parietalen Pleura sind meist gut
lokalisierbar und häufig belastungsabhängig.
Brennende, elektrisierende, durch Kälte-
und/oder durch Berührungsreize auslösbare
Schmerzen, häufig mit einschießenden
Schmerzattacken kombiniert, sind Hinweise
auf sog. neuropathische Schmerzen, die im
Rahmen einer Schädigung des peripheren
oder zentralen Nervensystems auftreten
können. In diesem Zusammenhang sollte auf
eine neurologische Minus- oder Plussymptomatik
geachtet werden, z. B. Paresen, Hypästhesien,
Dysästhesien oder eine Allodynie
[9, 11]. Bei etwa einem Drittel der Patienten
findet sich das kombinierte Auftreten beider
Schmerztypen, welches heute durchweg als
Mixed Pain bezeichnet wird [23]. Bei einer
solchen Symptomatik wird die Schmerztherapie
nur dann erfolgreich sein, wenn sie von
vornherein beide Komponenten gleichberechtigt
berücksichtigt. Meist gelingt eine Differenzierung
bereits aufgrund der Schmerzanamnese
und der klinischen Untersuchung.
Zum einfachen Screening auf neuropathische
Schmerzkomponenten steht neuerdings neben
simplen Bedside-Tests auch ein validierter,
kurzer und aussagekräftiger Fragebogen
in deutscher Sprache zur Verfügung
(painDETECT ® ), der nicht vom Untersucher,
sondern allein durch den Patienten ausgefüllt
werden kann [13].
Medikamentöse Schmerztherapie
Im Jahr 1986 wurde von der WHO in Genf
das WHO-Stufenschema verabschiedet mit
dem Ziel, der damaligen dramatischen Unterversorgung
von Tumorpatienten mit potenten
Analgetika gezielt entgegenzuwirken (Abb. 1)
[37]. Auf Stufe I finden sich alle Nichtopioid-
Analgetika wie z. B. traditionelle nicht steroidale
Antirheumatika (NSAR), Zyklooxygenase-2-Hemmer
(Coxibe) oder Pyrazolonderivate
(z. B. Metamizol). Für alle Substanzen
der Stufe I gelten Maximaldosierungen, die
zur Vermeidung von organtoxischen Nebenwirkungen
streng eingehalten werden müssen.
In der Regel reicht die analgetische
Wirkung der Nichtopioid-Analgetika bei Tumorpatienten
allein nicht aus, sodass mit
schwachen bzw. mittelstarken Opioiden der
nächsten Stufe oder starken Opioiden der
Stufe III kombiniert werden muss.
Ausgewählte Nichtopioid-
analgetika
Metamizol
Metamizol ist das stärkste Analgetikum aus
der Gruppe der nicht sauren antipyretischen
Analgetika, zu denen auch Azetylsalizylsäure
und Paracetamol gehören. Aufgrund seiner
ausgezeichneten spasmolytischen Komponente
eignet sich Metamizol insbesondere für
die Behandlung krampfartiger Viszeralschmerzen.
Nach oraler Verabreichung wird
die Substanz gut resorbiert und erreicht nach
etwa einer Stunde maximale Plasmaspiegel.
Die Wirkung hält etwa vier Stunden an. Ganz
anders als sein Ruf gehört Metamizol zu den
sichersten und am besten verträglichen
Schmerzmitteln. Zwar führt es häufiger als
andere Analgetika zu einer Agranulozytose;
SCHMERZTHERAPIE Nr. 2/2007 (23. Jg.)