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DRG-System Finanzierung stationärer Schmerztherapie und Palliativmedizin Das DRG-System gilt auch für Schmerztherapie und Palliativmedizin. Welche aktuellen Möglichkeiten der Abrechnung bei diesem Pauschalvergütungssystem bestehen, schildert Dr. med. Eberhard Lux, Lünen, sehr praxisnah an Fallbeispielen. Seit dem Jahr 2004 erfolgt die Vergütung von stationär erbrachten Leistungen mit Ausnahme psychiatrischer Einrichtungen nach einem System der Pauschalvergütung – dem sog. DRG-System (Diagnosis Related Group). Im Rahmen dieses Vergütungssystems ist spezifisch für jedes Krankenhaus ein dem durchschnittlichen Ressourcenverbrauch pro Fall errechneter Geldwert, die sog. Base- Rate, definiert und in den Pflegesatzverhandlungen der Kliniken vereinbart. Die Vergütung im Einzelfall richtet sich nach dem sog. Schweregrad (CW-Wert) des Behandlungsfalles, welcher sich aus der Kombination von Haupt- und Nebendiagnosen (ICD-10) und aus den in einem jährlich aktualisierten OPS- Katalog niedergelegten Leistungen ergibt. 22 Für besonders kostenintensive Leistungen sind sog. Zusatzentgelte mit festen Beträgen definiert, welche den Kostenträgern zusätzlich zur DRG berechnet werden können. CW-Wert Elektronische Rechenprogramme (Grouper) berechnen heute nach Eingabe der Diagnosen und OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel) den entsprechenden Schweregrad (CW-Wert). Dieser, multipliziert mit der Base- Rate des Krankenhauses, ergibt den Geldbetrag, welcher durch die Kostenträger dem Krankenhaus vergütet wird. Wissenswert ist, dass jedes Krankenhaus jährlich mit den Kostenträgern ein Gesamtbudget verhandelt, sodass durchaus nicht alle erbrachten Leis- Patientenbeispiele 1 und 2 Patientenbeispiel 1: Hauptdiagnose: Kopfschmerz vom Spannungstyp G44.2 Nebendiagnosen: Medikamentenabhängigkeit F19.2 Psychogene Gangstörung F44.4 Lumbale Spondylarthrose Chronischer Schmerz mit psycho- M47.86 sozialen Anteilen F62.80 Aufenthaltsdauer: 16 Tage OPS 8-918.1 DRG B47Z CW-Wert 1,485 bei einer angenommenen Base-Rate von 2506,00 € Gesamtvergütung: 3 722,05 € Patientenbeispiel 2: Hauptdiagnose: Polyarthrose M15.0 Nebendiagnosen: Längere depressive Reaktion F43.2 Diabetes mellitus Typ 2 E11.90 Lumbale Spinalkanalstenose Chronischer Schmerz mit psycho- M48.06 sozialen Anteilen F62.80 Aufenthaltsdauer: 24 Tage OPS 8-918.1 DRG I42Z CW-Wert 1,308 bei einer angenommenen Base-Rate von 2506,00 € Gesamtvergütung: 3 278,41 € tungen vergütet werden. Die Vergütung erfährt – Eberhard Lux, Lünen wie man dies auch aus der Vergütung ambulant erbrachter Leistungen kennt – eine Kappungsgrenze. Spezielle OPS-Schlüssel sind für stationäre, multimodale Schmerztherapie (unter 1.), die komplexe Akutschmerztherapie (unter 2.) sowie stationäre palliativmedizinische Leistungen (unter 3.) definiert. Diese sollen im Folgenden vertiefend dargestellt werden. 1. Stationäre Schmerztherapie (OPS 8-918) Stationär können schmerztherapeutische Leistungen im besonderen Maße abgerechnet werden, wenn Mindestmerkmale für eine multimodale Schmerztherapie erbracht worden sind (siehe Tab. 1). Indikationen für die Anwendung des OPS-Schlüssels 8-918 sind Patienten, welche unter chronischem Schmerz leiden und • manifeste oder drohende Beeinträchtigung der Lebensqualität oder der Arbeitsfähigkeit aufweisen, • unimodale Behandlungsversuche ambulant oder stationär fehlgeschlagen sind, • ein bestehender Medikamentenfehlgebrauch, resp. eine Medikamentenabhängigkeit besteht, • gravierende psychiatrische/psychische Komorbiditäten zu beobachten sind oder • eine gravierende somatische Begleiterkrankung besteht, aufgrund derer die Durchführung spezieller Therapiemethoden im ambulanten Setting nicht zu verantworten sind. Die schmerztherapeutische Komplexbehandlung ist nach der Länge der Verweilzeit des Patienten zu dokumentieren, wobei aktuell jedoch die Länge der Behandlungsdauer des Patienten keine Höhergruppierung des Patienten im DRG-System triggert. 2. Komplexe Akutschmerzbehandlung (OPS 8-919) Für die komplexe Akutschmerzbehandlung SCHMERZTHERAPIE Nr. 2/2007 (23. Jg.)
wurde der OPS 8-919 definiert. Der OPS ist anwendbar für Patienten mit akutem postoperativem, posttraumatischem oder exazerbiertem Tumorschmerz. Die Voraussetzungen zur Definition sind in der Tabelle 2 definiert. Eine Geldleistung folgt der Dokumentation der OPS 8-919 aktuell noch nicht. Ich möchte jedoch alle Kolleginnen und Kollegen dazu motivieren – sofern die o.g. Leistungen erfüllt werden –, den OPS-Schlüssel zu dokumentieren, damit wir dem Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus gGmbH (InEK) nachweisen können, wie häufig die Leistungsinhalte erbracht werden. 3. Palliativmedizin (OPS 8-982) Für die Erbringung komplexer palliativmedizinischer Leistungen ist der OPS 8-982 definiert. Dieser Schlüssel ist bei der komplexen palliativmedizinischen Versorgung von Patienten anwendbar, welche unter einer progredienten und bereits fortgeschrittenen Erkrankung mit begrenzter Lebenserwartung leiden, ohne dass eine kurative Intention der Behandlung besteht. Die Voraussetzungen zur Dokumentation der OPS 8-982 sind in Tab. 3 definiert. Ein Sonderentgelt in Höhe von 1101,46 € ist mit der Dokumentation der OPS 8-982 abzurechnen. Die Organisation palliativmedizinischer Versorgung von Patienten geschieht in deutschen Kliniken zurzeit in zwei Formen. Die optimale Patientenversorgung ist sicher diejenige auf einer Palliativstation – einem abgeschlossenen, eigenständigen Stationsbereich unter ärztlicher Leitung eines Facharztes mit der Zusatzbezeichnung „Palliativmedizin“, – mit speziellen Personalschlüsseln der Pflegekräfte sowie dem regelhaften Tätigwerden psychosozialer Berufsgruppen. Auf Palliativstationen sind vielfach ehrenamtlich Tätige aus regionalen Hospizgruppen im Einsatz. Aufgrund des hohen Ressourceneinsatzes haben bisher viele Kliniken die Organisation einer Palliativstation vermieden, da die erhöhten Ressourcenkosten bisher im DRG-System nicht abgebildet wurden. Eine Vielzahl von Palliativstationen rechnete auch unter Zeiten des DRG-Systems weiter tagesgleiche Pflegesätze ab. Eine zweite Organisationsform ist der sog. palliativmedizinische Konsiliardienst; hier bleiben die Patienten auf den Stationen ihres Fachgebietes und werden zusätzlich durch ein Palliativteam (Palliativmediziner, in Palliativ-Care geschulte Pflegende, Psychologen, Kreativ-Therapeuten sowie Sozialarbeiter) betreut. Diese Organisationsform vermag die Patientenbetreuung deutlich zu verbessern, palliativmedizinische Einstellungen SCHMERZTHERAPIE Nr. 2/2007 (23. Jg.) Patientenbeispiel 3 Hauptdiagnose: Metastasierendes Pharynxkarzinom C10.2 Nebendiagnosen: Schluckstörungen R13.9 Versorgung über PEG und Port Spinalkanalstenose Längere depressive Reaktion F43.2 Tumorschmerz R52.1 Tabelle 1: 8-918 Multimodale Schmerztherapie, Erläuterung DRG-System Aufenthaltsdauer: 16 Tage OPS 8-982 DRG J61C CW-Wert 0,818 bei einer angenommenen Base-Rate von 2506,00 € ergab sich bisher für die DRG J61C ein Geldbetrag von 2 526,00 €. Bei Dokumentation der OPS 8-982 kommt hier ein Zusatzentgelt von 1 101,45 € dazu, sodass jetzt ein Gesamtbetrag von 3 627,45 € abgerechnet werden kann. Hier ist eine mindestens siebentägige interdisziplinäre Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzzuständen (einschließlich Tumorschmerzen) unter Einbeziehung von mindestens zwei Fachdisziplinen, davon eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologische Disziplin, nach Behandlungsplan mit ärztlicher Behandlungsleitung bei Patienten zu kodieren, die mindestens drei der nachfolgenden Merkmale aufweisen: • Manifeste oder drohende Beeinträchtigung der Lebensqualität und/oder der Arbeitsfähigkeit • Fehlschlag einer vorherigen unimodalen Schmerztherapie, eines schmerzbedingten operativen Eingriffs oder einer Entzugsbehandlung • Bestehende/r Medikamentenabhängigkeit oder Fehlgebrauch • Gravierende psychische Begleiterkrankung • Gravierende somatische Begleiterkrankung Dieser Kode erfordert eine interdisziplinäre Diagnostik durch mindestens zwei Fachdisziplinen (obligatorisch und eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologische Disziplin) sowie die gleichzeitige Anwendung von mindestens drei der folgenden aktiven Therapieverfahren: Psychotherapie (Verhaltenstherapie), spezielle Physiotherapie, Entspannungsverfahren, Ergotherapie, medizinische Trainingstherapie, sensomotorisches Training, Arbeitsplatztraining, Kunst- oder Musiktherapie oder sonstige übende Therapien. Er umfasst weiter die Überprüfung des Behandlungsverlaufs durch ein standardisiertes therapeutisches Assessment mit interdisziplinärer Teambesprechung. Die Anwendung dieses Kodes setzt die Zusatzqualifikation „Spezielle Schmerztherapie“ bei der/dem Verantwortlichen voraus. Tabelle 2: 8-919 Komplexe Akutschmerzbehandlung, Erläuterung • Dieser Kode umfasst die Einleitung, Durchführung und Überwachung einer speziellen Schmerztherapie oder Symptomkontrolle bei Patienten mit schweren akuten Schmerzzuständen (z.B. nach Operationen, Unfällen oder schweren, exazerbierten Tumorschmerzen) mit einem der unter 8-910 bis 8.911 genannten Verfahren, mit kontinuierlichen Regionalanästhesieverfahren (z.B. Plexuskatheter) oder parenteraler patientenkontrollierter Analgesie (PCA) durch spezielle Einrichtungen (z.B. Akutschmerzdienst) mit mindestens zweimaliger Visite pro Tag. • Der Kode ist auch bei Tumorschmerzen anzuwenden, bei denen akute Schmerzexazerbationen oder Therapieresistenz von tumorbedingten oder tumorassoziierten Schmerzzuständen im Vordergrund des Krankheitsbildes stehen und den Einsatz spezieller schmerztherapeutischer Verfahren und Techniken erfordern. • Die Anwendung dieses Kodes erfordert die Dokumentation von mindestens drei Aspekten der Effektivität der Therapie (Analgesie, Symptomintensität, Symptomkontrolle, Ermöglichung aktiver Therapie). • Der Kode ist nicht anwendbar bei Schmerztherapie nur am Operationstag. 23
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