Schmerztherapie 2/2007 - Schmerz Therapie Deutsche Gesellschaft ...

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Kommentar werden, wäre es ein Gebot der Vernunft, bestehende Initiativen, gewachsene Strukturen wie auch Modellprojekte im Rahmen der integrierten Versorgung zu evaluieren, um diese wertvollen Erfahrungen in der Ausgestaltung bundesweiter Strukturen zur speziellen ambulanten Palliativversorgung zu berücksichtigen! Ambulante Versorgung sektorenübergreifend Leider nimmt das Gesetzeswerk zu der Situation der allgemeinen ambulanten Palliativversorgung keine Stellung, da sie, obwohl nicht existent, als gegeben vorausgesetzt wird. Dabei ist nur durch Überwindung der stark sektoralisierten Strukturen in der Regelversorgung, die mit zu der beklagten Fehl- und Unterversorgung für Schwerstkranke am Lebensende geführt haben, ein organischer Aufbau der allgemeinen wie auch spezialisierten ambulanten Palliativversorgung zu erreichen. Die Aufgabe der spezialisierten ambulanten Palliativteams muss deshalb auch in der Koordination und Stützung der allgemeinen (hospizlichen und palliativen) Versorgung bestehen. Nur so ist der zentrale Gedanke im GKV-WSG der verbesserten ambulanten Versorgung für unheilbar Kranke am Lebensende realisierbar. Rein interventionelle Konzepte spezieller Teams, die sich, ergänzend zur Regelversorgung außerdem als Krisenmanagement am Lebensende verstehen, ohne die strukturellen und ökonomischen Mängel der Regelversorgung zu beheben, sind eindeutig abzulehnen. Abgestufte Versorgung weiterhin Fiktion! Damit fehlt einmal mehr (siehe allgemeine und spezielle Schmerztherapie) ein Funda- 18 ment für eine abgestufte Versorgungsstruktur. Deshalb sind alle Neuerungen im Bereich der „spezialisierten ambulanten Palliativversorgung“ nur Stückwerk, wenn nicht auch im Bereich der „allgemeinen ambulanten Palliativversorgung“ angemessene Regularien gefunden werden. Der Hessische Hausärzteverband hat sich bereits von Konzepten distanziert, die „top down“ das Verordnungsrisiko und die Leistungserbringung beim Hausarzt belassen. Durch die erhöhten Anforderungen an die ambulante Versorgung sind hier ausreichend Finanzmittel zur Behebung der Unterfinanzierung bereitzustellen, um Hindernisse in Form von fehlenden Arznei-, Heil- und Hilfsmittelbudgets zu überwinden. Konzepte, die diese Defizite ausklammern, zäumen einmal mehr das Pferd von hinten auf und bauen auf insuffizienten Basisstrukturen auf. Alle Verträge müssen für alle zugänglich sein. Es dürfen keine Verträge mit Ausschließlichkeitsregelungen zugelassen werden: Entscheidend ist die fallbezogene Leistungserbringung unter Zugrundelegung der für alle verbindlichen Qualitätsanforderungen. Mehr Transparenz Transparenz und Offenheit sind obligat. Hierzu gehört, dass die verschiedenen Berufsgruppen im Palliativ-Care-Team zwar den hospizlichen und palliativen Inhalten verpflichtet sind, in ihren ethischen Entscheidungen und ihrer Meinungsfreiheit aber müssen sie unbelastet sein von wirtschaftlicher Einflussnahme und Abhängigkeiten. Spezialisierte ambulante Palliativteams mit allen beteiligten Berufsgruppen in einer Trägerschaft erfüllen dieses Kriterium nicht! Qualitätszirkel und Palliativkonferenzen müssen für alle Leistungserbringer offen sein. Mittelfristig müssen die verschiedenen Modelle auf ihre Stärken und Schwächen hin überprüft werden. Deshalb müssen alle bereits geschlossenen Verträge offengelegt und allen Leistungserbringern die Mitwirkung ermöglicht werden. Eine Monopolisierung der Versorgung ist unbedingt zu vermeiden. Verträge, die dezidiert Leistungserbringer ausschließen, sind abzulehnen. Die Kooperation regionaler Palliativteams sowie eine einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung sind unverzichtbar. Bildarchiv Deutsches Ärzteblatt, modifiziert Vielfältige Versorgungsmodelle obligat Die Vielfalt der Versorgungsstrukturen ist dabei unbedingt zu erhalten. Deshalb stimmen wir der im Eckpunktepapier genannten Vielzahl von Szenarien zu. Nur so wird mittelfristig eine ansatzweise flächendeckende, dezentrale, hospizliche und ambulante Struktur auf dem Boden einer hausärztlich gesteuerten Versorgung unter Berücksichtigung der unterschiedlichen regionalen Rahmenbedingungen möglich sein. Der Ausbau einer spezialisierten ambulanten Palliativversorgung würde von der Kenntnis der aktuell anfallenden Kosten in der Versorgung von Patienten am Lebensende sehr profitieren. Die aktuelle Diskussion wird davon geprägt, dass die Krankenkassen glauben, diese neu zu schaffenden Strukturen seien zu teuer, während die Leistungserbringer das Gefühl haben, durch eine verbesserte Versorgung am Lebensende real Kosten einzusparen und dafür noch schlecht bezahlt zu werden. Bei der im Gesundheitssurvey nachgewiesenen Über- und Fehlversorgung von Patienten am Lebensende ermöglicht eine Umlenkung der bisherigen Ausgaben in ein Palliativversorgungsnetz eine optimale hospizliche und palliative Versorgung ohne Mehrkosten in Relation zu der bisher fehlgesteuerten Versorgungssituation. Erste Ergebnisse aus dem PalliativNetz Wiesbaden Taunus und Osthessen/Fulda belegen dies. Eine zusätzliche Finanzierung von spezialisierten ambulanten Palliative-Care-Teams wäre so nicht notwendig und ein weiteres Beispiel, wie durch Integration und Netzwerkbildung optimale Versorgungsstrukturen kostenneutral zur Regelversorgung umgesetzt werden können. Leider liegen nur von einer Krankenkasse valide Daten für die globalen Versorgungskosten bei unheilbar Kranken in den letzten drei Lebensmonaten vor. Tagespauschale Für eine langfristig verantwortungsvolle Finanzierung der Leistungserbringung sind deshalb tagesbasierte Pauschalen mit globaler Budgetverantwortung zu fordern. Diese sollten alle Leistungen in der Versorgung von Schwerstkranken am Lebensende umfassen. Dies würde eine qualitätsgesicherte Versorgung mit leistungsgerechter Honorierung aller Leistungserbringer bei voller Kostentransparenz und Vergleichbarkeit der Projektregionen ermöglichen. Außerdem bestünden Anreize für eine optimale Leistungserbringung mit 24-Stunden-Erreichbarkeit und dem Vermeiden von unnötigen stationären Einwei- SCHMERZTHERAPIE Nr. 2/2007 (23. Jg.)
sungen. Die einzelnen Projektregionen hätten durch dieses Finanzierungskonzept die Möglichkeit, ihre bereits bestehenden Strukturen weiterzuentwickeln und den Anforderungen vor Ort anzupassen. Auch wenn der Wunsch nach schnellen Schritten verlockend ist, ist jetzt eine wohlüberlegte Strategie mit langfristig tragenden Strukturen und einer organischen Entwicklung eindeutig vorzuziehen. Imperiale Ten- SCHMERZTHERAPIE Nr. 2/2007 (23. Jg.) denzen nach dem Motto „Divide et impera“, wie in Hessen erkennbar, sind mit den Inhalten der Hospiz- und Palliativversorgung wie auch den neuen gesetzlichen Grundlagen nicht vereinbar und inakzeptabel. Eine Politik der kleinen Schritte, die insbesondere auch die Erfahrungen aus den laufenden IV-Palliativverträgen berücksichtigen, bieten eine gute Grundlage für eine qualitätsgesicherte und harmonische Entwicklung einer flächen- Kommentar deckenden Hospiz- und Palliativversorgung! Beispiele aus Verträgen mit der Techniker Krankenkasse und dem Landesverband der Betriebskrankenkassen für die integrierte Versorgung von Palliativpatienten IVP in Wiesbaden und Fulda belegen dies (siehe Schmerztherapie 4/06). Was kostet die Versorgung am Lebensende? Eine Analyse der Kosten in der Regelversorgung sowie von allgemeiner und spezieller Palliativversorgung beschreibt Dr. med. Thomas Nolte, Vizepräsident DGS und 1. Vorsitzender PalliativNetz Wiesbaden-Taunus. Das gesetzliche Krankenversicherungs- Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV WSG) hat sich zum Ziel gesetzt, die ambulante Palliativversorgung in Deutschland flächendeckend zu verbessern. In einer Pressemitteilung der Ärztezeitung am 21.10.2005 ließ Frau Schmidt, Gesundheitsministerin, bereits verlauten, dass aus spezialisierten Ärzten und Pflegekräften bundesweit 330 Palliativteams gebildet werden sollen, die eine flächendeckende ambulante Versorgung Schmerzkranker sicherstellen sollen. Kostenschätzung Die Kosten für diese Teams, die notwendige Medikamente, Heil- und Hilfsmittel sowie für eine „optimale hausärztliche Versorgung“ schätzte Frau Schmidt auf 250 Millionen Euro pro Jahr. Daraus geht hervor, dass Gelder in dieser Höhe sowohl für die allgemeine (AAP) als auch die spezialisierte ambulante Versorgung (SAP) von den Krankenkassen zur Verfügung zu stellen sind (Tab.1). Erwartet wird, dass etwa 100 000 Patienten pro Jahr neben einer AAP auch einer SAP bedürfen. Dadurch entstehen hier einmalig Mehrkosten von 2500 € (250 000 000/100 000) pro Palliativpatient für die Versorgung am Lebensende. Bei einer durchschnittlichen Behandlungsdauer von vier Wochen bis zum Lebensende ergeben sich Mehrkosten pro Palliativpatient von 84 € pro Tag (2500/30) für eine SAP! Leider stehen die Fragen zu den Ausführungsbestimmungen und insbesondere auch zur Finanzierung unbeantwortet im Raum. Zum Vergleich werden in der Folge die bisher anfallenden Kosten in der Regelversorgung mit ihrer nachgewiesenen Fehl- und Überversorgung denen einer AAP/SAP und den unterschiedlichen Finanzierungsmodel- Tabelle 1: Geschätzte Kosten AAP und SAP • Palliative-Care-Teams 100 Millionen € • Medikamente, Heil- und Hilfsmittel 110 Millionen € • Mehrkosten hausärztliche Versorgung 40 Millionen € Summe 250 Millionen € Tabelle 2: Kostenaufstellung und -verteilung Durchschnittskosten ambulante Versorgung (Arzt/Pflege/Transport/Heil-,/Hilfsmittel) geschätzt 3 500,00 € Durchschnittskosten Krankenhaus 9 482,62 € Durchschnittskosten Medikamente 3 009,67 € Durchschnittskosten gesamt 15 992,29 € Pro Monat 5 330,00 € Tabelle 3: Kosten beim KAP • Fallpauschale für das Krankenhaus 1 200 € einmalig • Hausarzt 40 €/Mo. • Pflege 20 €/Mo. • Ambulante Hospizversorgung 20 €/Mo. • Kosten in der Regelversorgung 5 330 €/Mo. pro Monat gem. Tab.2 Summe 6 610 €/Mo. Die Tagestherapiekosten im KAP-Modell belaufen sich hierbei auf 220 € pro Patient pro Tag bei einer vierwöchigen Versorgung. Thomas Nolte, Wiesbaden len aus bereits laufenden integrierten Versorgungskonzepten gegenübergestellt. 1. Auswertung der Kosten in der Regelversorgung Dieser Auswertung liegen die Daten einer Erhebung der Techniker Krankenkasse aus dem Jahr 2004 zugrunde (Daten beim Verfasser). Eingeschlossen in diese Erhebung wurden 6280 Versicherte der TK, die in jenem Jahr an einer Karzinomerkrankung verstorben sind. Erhoben wurden die Kosten je Versicherten in den letzten drei Lebensmonaten, aufgeschlüsselt nach den Bereichen „stationäre Versorgung“, „Medikamentenkosten“ sowie dem „ambulanten Bereich inklusive Pflege, Heil- und Hilfsmitteln“, der nur mit einem Schätzwert in die Berechnungen eingeflossen ist, da hier Daten aufgrund der sektoralisierten Budgets nicht zu erheben waren und sind. Bei einem Auswertungszeitraum über drei Monate entstehen für die gesamte medizinische Versorgung pro Patient am Lebensende in der Regelversorgung aktuell Kosten in Höhe von 178 € pro Tag (16 000 € geteilt durch 90 Tage)(Tab. 2). 2. Modellrechnung zur spezialisierten ambulanten Palliativversorgung a) Add-on zur Regelversorgung Bei den aktuell anfallenden Durchschnittskosten in der Regelversorgung in Höhe von 178 € plus des Mehrbetrages für eine SAP in Höhe von 84 € für die Versorgung in den letzten vier Lebenswochen entstünden Kosten in Höhe von 262 € pro Tag. b) Mit Berücksichtigung der realisierbaren Einsparungen Allerdings sind die zu erwartenden 19
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