Schmerztherapie 2/2007 - Schmerz Therapie Deutsche Gesellschaft ...

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Originalie
elle Funktionsstörungen (Dyspareunie bei
Frauen und Potenzstörungen bei Männern)
sind sehr oft als Begleiterscheinungen vorhanden.
Die Aktivierung und Provokation von
Triggerpunkten im M. piriformis kann durch
folgende Faktoren ausgelöst werden: starke
Belastung, Trauma, längere Ruhigstellung des
Muskels, lange Autofahrten, chronische Infektionen
(Beckenraum, infektiöse Sakroiliitis, Arthritis
des Hüftgelenks), Morton-Anomalie des
Fußes, Körperasymmetrie u. a. [14].
Differenzialdiagnostisch kommen infrage:
„Postlaminektomiesyndrom“, Bandscheibenprolaps,
Kokzygodynie, Facettensyndrom,
Spinalstenose (beidseitiger
Schmerz), Sakroiliitis, maligne Neoplasmen,
lokale Infektionen u. a.
Die Therapie dieses Syndroms umfasst:
therapeutische Injektionen mit Lokalanästhetika
und Kortikosteroiden [2, 3, 4, 5, 8, 10],
Injektion von Botulinumtoxin [16], osteopathische
Manipulationen [10, 11], intermittierendes
Kühlen und Dehnen [14], korrigierende
Maßnahmen [10, 11, 14], Selbstdehnung
[14], transrektale oder transvaginale Massage
des Muskels [13] und schließlich operative
Dekompression [2, 11, 14].
Dieser Beitrag entstammt dem Buch von Danilo
Jankovic: Regionalblockaden und Infiltrationstherapie
und erfolgt mit freundlicher Genehmigung
des ABW Wissenschaftsverlag. 2004, geb., 444
S., 500 Abb., ISBN 978-3-936072-16-7, 138,00 �,
ABW Verlag, Berlin.
Literatur beim Autor oder im Buch.
Abb. 3: Lagerung zur Injektion (Sims-Position).
Durchführung
Ein Aufklärungsgespräch mit dem Patienten
muss unbedingt erfolgen.
Technik
Die Lagerung wird in Abb. 3 dargestellt.
Lokalisation
Wichtige Orientierungspunkte sind: Trochanter
major und Spina iliaca posterior superior.
Vom Mittelpunkt der Verbindungslinie wird
eine Linie nach medial gezogen und nach 5
cm die Einstichstelle markiert (Abb. 3).
Injektionstechnik
Transgluteale Technik
Die Punktionskanüle wird senkrecht zur Hautoberfläche
eingeführt (Abb. 4). Gewählt wird
ein Reizstrom von 1 mA und 2 Hz bei einer
Reizdauer von 0,1 ms. In einer Tiefe von ca.
6–8 cm kommt es zur Plantar- und Dorsalflexion
des Fußes als Reizantwort des tibialen bzw.
des peronealen Teils des N. ischiadicus. Die
Kanüle wird dann etwas zurückgezogen, bis
zum völligen Verschwinden der Zuckungen.
Nach Aspirationstest erfolgt die Injektion der
Hälfte der vorgesehenen Menge der Injektionslösung.
Die Kanüle wird dann bis zur Subkutis
zurückgezogen und nach lateral in Richtung
des Trochanter major blind vorgeschoben,
um den lateralen Triggerpunkt des Muskels zu
erreichen. Nach Aspiration erfolgt die Injektion
der restlichen Menge der Injektionslösung.
Transgluteale Technik nach Pace
Die Lokalisation der Triggerpunkte des M. piriformis
erfolgt durch transrektale Palpation.
Der palpierende Zeigefinger der linken Hand
dient als Führung für eine 80 mm lange 22-
G-Spinalkanüle, die dorsal transgluteal eingeführt
wird [10, 13]. Der Muskelbauch wird
fächerförmig infiltriert. Diese Methode ist
meistens schmerzhaft und unangenehm für
den Patienten.
Dosierung [2, 4, 5, 6, 10]
5–10 ml Lokalanästhetikum, z. B. 0,5% Procain
oder 0,5% Lidocain.
5–10 ml 0,2% Ropivacain oder 0,08–
0,25% Bupivacain.
Eine Mischung mit 20–40 mg Depot-Kortikosteroid
(z. B. Depot-Methylprednisolon)
wird auch empfohlen.
Erfahrungsgemäß bieten lang wirkende
Lokalanästhetika keine wesentlichen Vorteile
zu kurz wirkenden Lokalanästhetika [2, 6, 14].
Der Patient muss unbedingt darauf hingewiesen
werden, dass es durch Ausbreitung des
Lokalanästhetikums (insbesondere bei lang
wirkenden) im Bereich des N. ischiadicus zu
einem späteren Umknicken des Beines kommen
kann:
Komplikationen
– Nervenschädigungen (eine Injektion des
Kortikosteroids an den N. ischiadicus
muss vermieden werden),
– intravasale Injektion,
– ZNS-Intoxikation,
– Infektion,
– Hämatombildung,
– Rektumperforation (transgluteale Technik
nach intrarektaler Palpation der Triggerpunkte).
Danilo Jankovic, Köln
Abb. 4: TP1 – Die Punktionskanüle wird senkrecht zur Hautoberfläche
eingeführt; TP2 – Zurückziehen der Kanüle, dann Vorschieben
nach lateral in Richtung des Trochanter major.
SCHMERZTHERAPIE Nr. 2/2007 (23. Jg.)