Schmerztherapie 2/2007 - Schmerz Therapie Deutsche Gesellschaft ...

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DRG-System und Überzeugungen und daraus abgeleitetes Handeln entwickelt sich auf den Stationen erfahrungsgemäß verzögert. In Modellrechnungen geht man davon aus, dass pro eine Million zu versorgende Einwohner 50 Palliativbetten notwendig sind. Rechnet man die durchschnittliche Versorgungsdichte von 200 000 Einwohnern pro mittlerem Krankenhaus, so würden zehn Palliativbetten für ein derartiges Krankenhaus notwendig sein. Geht man von einer Auslastung von 85% und einer durchschnittlichen Verweildauer von 16 Tagen aus, so kann man mit 250 Fällen pro Jahr und Krankenhaus rechnen. Organisiert das Krankenhaus einen dezentral arbeitenden Palliativdienst (pallia- 24 tivmedizinisches Konsil), dann würden dem Krankenhaus, sofern man von einer zusätzlichen Behandlung der durch die Kostenträger bereitgestellten Mittel bei bisheriger Deckelung der Krankenkasseneinnahmen ausgeht, ca. 250 000,00 € zur Verfügung stehen. Dieses könnte bedeuten, dass dem palliativmedizinischen Konsiliarteam eine Arztstelle (ca. 95 000,00 € pro Jahr), eine Palliativ-Care-ausgebildete Schwester (45000,00 € pro Jahr), ein Psychoonkologe (80 000,00 € pro Jahr) sowie eine halbe Stelle Kreativ-Therapeut (30 000,00 €) oder eine halbe Stelle Sozialarbeiter (30 000,00 €) finanzierbar wären. Zusätzliche physiotherapeutische Leistungen werden benötigt. Aus der praktischen Erfahrung sind die zur Tabelle 3: 8-982 Palliativmedizinische Komplexbehandlung, Mindestmerkmale • Aktive, ganzheitliche Behandlung zur Symptomkontrolle und psychosozialen Stabilisierung ohne kurative Intention und im Allgemeinen ohne Beeinflussung der Grunderkrankung von Patienten mit einer progredienten, fortgeschrittenen Erkrankung und begrenzter Lebenserwartung unter Einbeziehung ihrer Angehörigen und unter Leitung eines Facharztes mit der Zusatzweiterbildung Palliativmedizin (sofern diese noch nicht vorliegt, ist zur Aufrechterhaltung bereits bestehender palliativmedizinischer Versorgungsangebote übergangsweise bis zum Jahresende 2008 eine vergleichbare mindestens einjährige Erfahrung im Bereich Palliativmedizin ausreichend) • Aktivierend- oder begleitend-therapeutische Pflege durch besonders in diesem Bereich geschultes Pflegepersonal • Erstellung und Dokumentation eines individuellen Behandlungsplanes bei Aufnahme • Wöchentliche multidisziplinäre Teambesprechung mit wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele • Einsatz von mindestens zwei der folgenden Therapiebereiche: Sozialarbeit/Sozialpädagogik, Psychologie, Physiotherapie, künstlerische Therapie (Kunst- und Musiktherapie), Entspannungstherapie, Patienten-, Angehörigen- und/oder Familiengespräche mit insgesamt mindestens sechs Stunden pro Patient und Woche in patientenbezogenen unterschiedlichen Kombinationen Abrechnung geforderten und für eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung geforderten personellen Voraussetzungen in der beschriebenen Weise notwendig. Ausblick Gesundheitspolitisch ist eine Überwindung der starren Grenzen zwischen stationärer und ambulanter Versorgung ausgemachtes Ziel. Gerade auf dem Gebiet der Schmerztherapie und der Palliativmedizin ist durch enge Zusammenarbeit der stationär und ambulant tätigen Partner ein rationeller Umgang mit vorhandenen Ressourcen bei steigender Behandlungsqualität denkbar. In schmerztherapeutischen Qualitätszirkeln und Schmerzkonferenzen ist eine enge praktische Zusammenarbeit zwischen stationär und ambulant tätigen Kolleginnen und Kollegen längst Tradition. Im Bereich palliativmedizinischer Versorgung streben gerade Palliativstationen nach einer Kontinuität der Betreuung ihrer Patienten, welcher durch das verstärkte ambulante Wirksamwerden von Palliativ-Pflegediensten und Palliativ-Konsiliardiensten im Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbes in der GKV Rechnung getragen wird. Stationäre Schmerz- und Palliativmedizin ist auch unter den oben dargestellten Finanzierungsvoraussetzungen in aller Regel nicht kostendeckend erbringbar. Wollen wir in Krankenhäusern dennoch eine hochwertige Versorgung chronisch Schmerzkranker und palliativ zu versorgender Patienten erreichen, müssen alternative Finanzierungen über Fördervereine etc. genutzt werden. Eberhard Lux, Lünen Cannabinoidhaltige Arzneimittel – endgültiges Aus für die Therapie auf GKV-Basis? Nachdem die sog. Nikolaus-Entscheidung des BVerfG (Az. 1 BvR 347/98) vom 06.12.2005 (vgl. hierzu Heft 4/06, S. 20f.) die Hoffnung auf die Erstattung neuartiger, nicht bereits mit klinischen Studien höchster Evidenzklassen belegter Therapien zulasten der gesetzlichen Krankenkasse geweckt hatte, hat das BSG in einer aktuellen Entscheidung vom 27.03.2007 (Az. B 1 KR 30/06) nun die Erstattungsfähigkeit der Therapie eines chronisch schmerzkranken Patienten mit Cannabinol verneint. Dieses Urteil und die Hintergründe stellt Rechtsanwältin Heike Müller, Sindelfingen, vor. Der Fall Gegenstand der Entscheidung des Bundessozialgerichts war die Therapie eines durch einen Motorradunfall querschnittsgelähmten und infolgedessen an einem chronischen Schmerzsyndrom leidenden Klägers. Auf- Heike Müller, Sindelfingen grund seines erheblichen Leidensdrucks hatte dieser bereits ernsthaft einen Suizid ins Auge gefasst. Der den Kläger behandelnde Arzt für SCHMERZTHERAPIE Nr. 2/2007 (23. Jg.)
Anästhesie und Spezielle Schmerztherapie hielt einen Therapieversuch mit Cannabinol für indiziert, nachdem die bisherige Schmerztherapie mit Opioiden keine ausreichende Reduktion der neuropathischen Schmerzen bewirken konnte. Die Entscheidung Der für die Krankenversicherung zuständige Erste Senat des Bundessozialgerichts lehnte einen Anspruch des Klägers auf Kostenerstattung für das cannabinoidhaltige Arzneimittel mit der Begründung ab, ein in Deutschland zugelassenes cannabinoidhaltiges Fertigarzneimittel existiere nicht. Die – allerdings nicht für den Bereich der Schmerztherapie – bestehende Arzneimittelzulassung des Fertigarzneimittels Marinol in den USA entfalte keine Rechtswirkungen für Deutschland und rechtfertige trotz des arzneimittelrechtlich zulässigen Arzneimittelimports nach § 73 Abs. 3 AMG keine Erstattungsfähigkeit des Arzneimittels. Auch als cannabinoidhaltiges Rezepturarzneimittel könne der Kläger die Erstattung nicht begehren, da es an der erforderlichen Anerkennung des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 135 Abs. 1 S. 1 SGB V für neue Therapiemethoden fehle. Ein Ausnahmefall, in dem trotz fehlender Empfehlung eine neuartige Therapie beansprucht werden könne, liege nicht vor, da es sich weder um einen sog. systematisch nicht erforschbaren Seltenheitsfall handle noch die fehlende Anerkennung des Gemeinsamen Bundesausschusses auf sachfremde oder willkürliche Erwägungen zurückzuführen sei. Die Voraussetzungen einer erweiterten Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung für neuartige Therapiemethoden nach der Rechtsprechung des BVerfG verneinte der Senat mit der Begründung, das chronische Schmerzsyndrom des Klägers sei nicht mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden oder wertmäßig vergleichbaren E r k r a n k u n g gleichzustellen. SCHMERZTHERAPIE Nr. 2/2007 (23. Jg.) Hintergründe Das Urteil des BSG lässt sich ohne Weiteres in die Reihe der in den letzten beiden Jahren ergangenen Urteile des BSG zur Erstattungsfähigkeit neuartiger Therapiemethoden einordnen und ist insoweit auch konsequent. Grundlage des den Erstattungsanspruch verneinenden Urteils ist die bislang noch ungenügende wissenschaftliche Erkenntnislage bezüglich der Wirksamkeit von Cannabinol zur Therapie chronischer Schmerzen. Insoweit handelt es sich bei der Therapie mit dem Arzneimittel noch um eine sich im Prüfstadium befindliche Behandlungsmethode. Gemäß § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V haben Qualität und Wirksamkeit der Leistungen im Rahmen der GKV jedoch dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen. Die Finanzierung der medizinischen Forschung ist demgegenüber nicht Gegenstand des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung. Insoweit ist jedoch zu beachten, dass durch einen Heilversuch im Einzelfall an sich keine medizinische Forschung betrieben wird. Deshalb hat das BVerfG einen Leistungsanspruch des Medizin und Recht Versicherten aus verfassungsrechtlicher Sicht auch dann anerkannt, wenn • eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vorliegt, • bezüglich dieser Krankheit keine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung zur Verfügung steht und • bezüglich der beim Versicherten ärztlich angewandten (neuen, nicht allgemein anerkannten) Behandlungsmethode eine auf „Indizien gestützte“, nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Vorliegend scheiterte ein Anspruch auf Kostenerstattung jedoch deshalb, da die chronische Schmerzkrankheit nach Auffassung des BSG nicht mit der vonseiten des BVerfG geforderten lebensbedrohlichen bzw. regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung auf eine Stufe gestellt werden kann. Nach Auffassung des BSG kann eine solche Gleichstellung allenfalls für den nicht kompensierten Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion erfolgen. Ausblick Es ist zu vermuten, dass auch das BVerfG in dem zu entscheidenden Fall einen Kostenerstattungsanspruch des Klägers ablehnen wird, möchte es nicht riskieren, dass die vom Gesetzgeber bewusst gezogenen Grenzen der Erstattungsfähigkeit von neuartigen Therapiemethoden im Rahmen der GKV weiter verwässert werden und damit die Leistungsfähigkeit des gesetzlichen Krankenversicherungssystems gefährdet wäre. Der behandelnde Arzt steht in diesen Fällen vor einem ethischen Dilemma. Rechtlich kann aus der Entscheidung jedoch nur die Konsequenz gezogen werden, Cannabinol auf Privatrezept zu verordnen und den Patienten über die fehende Erstattungsfähigkeit durch die gesetzliche Krankenversicherung aufzuklären. Insoweit befindet sich der behandelnde Arzt sowohl haftungsrechtlich als auch strafrechtlich auf der sicheren Seite, da er nicht verpflichtet ist, ein sich noch im Erprobungsstadium befindendes Arzneimittel einzusetzen. Heike Müller, Sindelfingen 25
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