Schmerztherapie 2/2007 - Schmerz Therapie Deutsche Gesellschaft ...

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Bildarchiv Freynhagen Onkologie/Palliativmedizin Angst, Depression, Appetitlosigkeit, Dehydratation, Gewichtsverlust, Juckreiz oder unwillkürlicher Speichelfluss häufige und die Lebensqualität extrem einschränkende Symptome bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen. Diese werden vielfach unterschätzt, ihre Behandlung wird vernachlässigt oder nur unstrukturiert durchgeführt. Durch ein differenziertes Therapiekonzept lässt sich bei den meisten Patienten auch bei diesen Symptomen eine zufriedenstellende Symptomkontrolle erzielen. Zum Einsatz kommen meist sog. Adjuvanzien. Sie richten sich gegen Symptome des Tumors bzw. der Grunderkrankung oder auch gegen Nebenwirkungen der Therapie. So ist z. B. im Rahmen einer Opioidtherapie initial in einer Häufigkeit von 20–30% mit dem Auftreten von Übelkeit und Erbrechen zu rechnen. Gegen die rein opioidbedingte Übelkeit entwickelt sich nach etwa zehn Tagen eine Toleranz. Während dieser Zeit ist eine entsprechende antiemetische Prophylaxe für die Lebensqualität sehr wichtig. Übelkeit und Erbrechen beim Tumorpatienten können abgesehen von der Behandlung mit Opioiden vielfältige andere Ursachen haben. Eine Auswahl an therapeutischen Optionen zeigt Tabelle 4. Auch wenn sich die verschiedenen Opioide in ihrer obstipierenden Wirkung tendenziell unterscheiden (umfangreiche Erfahrungen mit der neuen Kombination Oxycodon/Naloxon stehen noch aus), stellt Obstipation die hartnäckigste Nebenwirkung von Opioiden dar, gegen die sich auch keine Toleranz entwickelt. Eine adjuvante Behandlung mit Laxanzien muss also in aller Regel kontinuierlich erfolgen [4, 26]. Dabei kann z. B. nach dem in Abb. 2 gezeigten Stufenschema vorgegangen werden. Die Angst vor dem Sterben oder nur die Angst davor, im Sterben allein gelassen zu werden, ist ein häufiger Trigger auftretender Abb. 2 Stufenschema der Laxanzientherapie. 16 1 2 3 Macrogol 4 Symptome, die immer zwingend berücksichtigt werden muss. Hier sind meist nicht nur Medikamente, sondern darüber hinaus persönliche Zuwendung und empathische Begleitung wesentliche Voraussetzungen für den Therapieerfolg. Invasive Tumorschmerztherapie Jede Behandlung sollte gleichzeitig so effektiv und so wenig invasiv wie möglich sein. Invasive Behandlungsverfahren sind, schöpft man die zur Verfügung stehenden konservativen Verfahren rational aus, nur bei sehr wenigen Tumorschmerzpatienten indiziert. In der Finalphase eines Tumorleidens ist die Resorption oral oder transdermal zugeführter Pharmaka oft nicht mehr gewährleistet. 8 Manuelle Ausräumung 7 Rizinusöl 6 Senna & Paraffin & Amidotrizoesäure 5 Macrogol & Senna & Paraffin & Suppositorien & Einlauf Macrogol & Senna & Paraffin Macrogol & Senna Macrogol & Natriumpicosulfat PHN postherpetische Neuralgie Nach: Klaschik E et al., Support Care Cancer 2003;11:679–685 Tabelle 4: Antiemetika (Auswahl) Substanzgruppe Substanz Dosis Wirkdauer Wirkort Hinweis (Beispiel) (mg) (h) Antihistaminika Dimenhydrinat 100–200 8 B, C Aufhebung der prokinetischen Wir- kung von Metoclo- pramid und Neuro- leptika Neuroleptika Butyrophenon 0,3–0,5–1 8–12 C Zentralnervöse Nebenwirkungen Anticholinergika Scopolamin-TTS 1,5 72–96 B Verstärkte Obsti- (1 Pflaster) pationsneigung Prokinetika Metoclopramid 10 4–5 G, C Extrapyramidale NW 5-HT3-Antagonist Ondansetron 4–8 4–8 B Bei chemotherapie- induzierter Übelkeit, verstärkter Obstipa- tionsneigung Glukokortikoide Dexamethason 4–8 6–24 B Ulkusprophylaxe Cannabinoide Tetrahydro- Individuell 8–12 ZNS BTM-pflichtig cannabinol B Brechzentrum, C Chemorezeptortriggerzone, G Gastrointestinaltrakt; TTS Transdermales Therapiesystem Dann sollte die Applikationsform entsprechend geändert werden. Dabei sind die Äquivalenzdosierungen verschiedener Applikationsformen zu beachten (Tab. 5). Mittlerweile werden neben der subkutanen Medikamentengabe häufig tragbare batteriegetriebene Spritzenpumpen eingesetzt, um Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung, die eine orale Medikation nicht mehr zu sich nehmen können, mit einer kontinuierlichen Infusion (z. B. als patientenkontrollierte Analgesie, PCA) zu versorgen. Auch die epidurale oder intrathekale Applikation von Opioidanalgetika in Kombination mit Lokalanästhetika oder Clonidin kann im Einzelfall erwogen werden. Klassische Indikationen bestehen in der Therapie viszeraler Abdominalschmerzen und neuropathischer Schmerzen. Invasive Verfahren können eingesetzt werden bei speziellen Tumorentitäten wie z. B. die Neurolyse des Plexus coeliacus als Ultima ratio beim fortgeschrittenen Pankreaskarzinom oder bei ausgeprägter abdomineller Metastasierung eines Ovarialkarzinoms. Weitere Optionen sind u. a. Sympathikusblockaden bei therapierefraktären neuropathischen Schmerzen, z. B. durch Infiltration von Nervenplexus oder -wurzeln (u. a. bei Mammakarzinomen mit Infiltration des Plexus brachialis) oder durch Einbruch von Tumoren oder Filiae in den Spinalkanal. Auch Begleit- erkrankungen wie z. B. eine ausgeprägte Lymphabflussstörung mit sympathisch unterhaltenem Schmerz oder eine Zosterneuralgie können den Einsatz invasiver Verfahren SCHMERZTHERAPIE Nr. 2/2007 (23. Jg.) Mod. nach [4]
in seltenen Fällen erforderlich machen. Sie sollten aber ausschließlich von dafür speziell ausgebildeten und erfahrenen Therapeuten durchgeführt werden. Fazit für die Praxis Eine differenzierte, am Schmerztyp und den Komorbiditäten orientierte Schmerztherapie und Symptomkontrolle kann sehr effektiv sein und die Lebensqualität von Tumorpatienten deutlich verbessern [3, 21]. Die Wünsche der Patienten und ihr Gewinn an Lebensqualität haben dabei höchste Priorität. Dies wird umso besser gelingen, wenn die Therapie in ein ganzheitliches Behandlungskonzept integriert ist, das auch die psychosozialen und spirituellen Bedürfnisse der einzelnen Patienten intensiv berücksichtigt. Hierzu gehört SCHMERZTHERAPIE Nr. 2/2007 (23. Jg.) Tabelle 5: Applikationswege und Äquivalenzdosierungen von Morphin Applikationsform Morphin Oral 30 mg Subkutan 15 mg = 50% der oralen Dosis Intravenös 10 mg = 30% der oralen Dosis Epidural 1–3 mg = 10–30% der intravenösen Dosis Intrathekal 0,1–0,3 mg = 10% der epiduralen Dosis die enge Zusammenarbeit mit Pflege, Seelsorgern, Sozialarbeitern, Psychologen und Physio-/Ergotherapeuten – im Sinne einer Palliative Care. Eine offene, einfühlsame und ehrliche Kommunikation mit den Patienten und ihren Angehörigen, die Erstellung eines individuellen Therapieplans sowie die regel- Die neue spezialisierte ambulante Palliativversorgung Hoffnung auf eine flächendeckende Versorgung von unheilbar Kranken am Lebensende gibt das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG), kommentiert Dr. med. Thomas Nolte, DGS-Vizepräsident Wiesbaden. Bei aller Kritik am GKV-WSG sind die Neuregelungen zur Verbesserung der Versorgung unheilbar Kranker am Lebensende, die ab 1. April 2007 Gültigkeit haben, ein Durchbruch und Paradigmenwechsel. In konsequenter und entschlossener Haltung hat die Gesundheitspolitik den Krankenkassen und Leistungserbringern den Auftrag erteilt, die seit Jahren beklagten und von der Hospizund Palliativbewegung immer wieder vorgetragenen Defizite durch neu zu schaffende Versorgungsstrukturen zu minimieren und eine würdevolle und qualifizierte Behandlung von Sterbenden zur Regel zu machen. Hierfür gebührt unserer Gesundheitsministerin Respekt und Anerkennung! Risiken vorprogrammiert Sicher haben auch die sehr positiven Erfahrungen aus den integrierten Versorgungsprojekten einer koordinierten interdisziplinären und multiprofessionellen Hospiz- und Palliativversorgung zu dieser Entwicklung beigetragen. Diese sind in die neu geschaffenen § 37b und §132d eingeflossen. Allerdings sind hier nur die Rahmenbedingungen festgehalten, eine definitive Ausgestaltung der Ausführungsbestimmungen ist bis September 2007 durch den Gemeinsamen Bundesausschuss zu erwarten. Und hier lauern die ersten Gefahren! In allen angesprochenen Bereichen ist eine hektische Betriebsamkeit ausgebrochen, um für die neue Situation gerüstet zu sein! Die Fachverbände stricken an ihren Vorstellungen zur Ausgestaltung, die Krankenkassen haben wieder andere Vorstellungen, die Interessen anderer scheinen gänzlich unberücksichtigt. Ein besonderes Anliegen des Gesetzgebers ist die Berücksichtigung gewachsener Versorgungsstrukturen, die in den letzten Jahren maßgeblich durch ihr Engagement und ihren Idealismus zu der positiven Entwicklung beigetragen haben. Doppelstrukturen in Hessen Bereits hier zeigen sich einige besorgniserregende Tendenzen! Nach den jahrelangen Bemühungen aus dem Ehrenamt der Hospizbewegung heraus und dem ideellen Engagement im Bereich der Pflege und Ärzteschaft droht diesen Pionieren, von der Gestaltung der zukünftigen Versorgungsstrukturen ausgeschlossen zu werden. Zurzeit werden an sechs Standorten in Hessen Doppelstrukturen zu den gewachsenen Hospiz- und Pallia- Onkologie/Palliativmedizin mäßige Untersuchung vor und während der Behandlung tragen zur Zufriedenheit beider Seiten bei. Rainer Freynhagen, Andrea Schmitz, Peter Busche, Düsseldorf Uwe Junker, Remscheid Thomas Nolte, Wiesbaden tivstrukturen vor Ort aufgebaut. Mit Vorverträgen nach § 140 SGB V haben sich die sogenannten großen Versorgerkassen AOK, DAK, BEK und IKK eine Option auf eine krankenhauskoordinierte ambulante Palliativversorgung gesichert, ohne dass diese Kliniken zum Teil über die notwendige fachliche Qualifikation noch über Erfahrungen in der ambulanten Versorgung verfügen. Diese sollen aber nach Aussage der beteiligten Krankenkassen nach dem 1. April 2007 als „vorbestehende“ Einrichtungen die vom Gesetzgeber geschaffene spezialisierte ambulante Palliativversorgung im Rahmen der integrierten Versorgung nach § 140 unter Umgehung der Regularien nach dem GKV-WSG über- nehmen. Für die beteiligten Krankenkassen geht es hier vorrangig um Kosteneinsparungen, während der Gesetzgeber ausdrücklich die Notwendigkeit der Bereitstellung von neuen Geldern eingefordert hat! Hier werden also jetzt bereits deutlich erkennbar in der Schutzzone des § 140 SGB V zwei wesentliche Forderungen des § 32b und 132d ausgehebelt. Bevor jetzt in aller Eile Fakten geschaffen 17 Mod. nach [4]
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