Schmerztherapie 2/2007 - Schmerz Therapie Deutsche Gesellschaft ...

Postzosterneuralgie
Neuropathische Schmerzen nach Herpes zoster stellen oft eine besondere
therapeutische Herausforderung dar. Neuere Studien belegen, dass
das Stufe-III-Opioid Oxycodon den „klassischen“ Antikonvulsiva und
Antidepressiva deutlich überlegen ist. Der Gabe von Oxycodon als First-
Line-Therapie standen bisher die gastrointestinalen Nebenwirkungen im
Weg. Durch die Kombination von Oxycodon mit Naloxon in Targin ® können
diese Nebenwirkungen effektiv vermieden werden und damit steht
für Postzosterneuralgie-Patienten eine gut verträgliche und hocheffiziente
Langzeittherapie zur Verfügung, zeigt der Fall aus der Göppinger
Schmerzpraxis von Dr. Gerhard Müller-Schwefe.
Der Praxisfall
Die 72-jährige Patienten stellt sich im Frühjahr
2006 mit brennenden Schmerzen im
Bereich des ersten und zweiten Trigeminusastes
vor. Vorausgegangen war dort eineinhalb
Jahre zuvor ein Herpes zoster. Die Medikation
bei Erstvorstellung besteht aus Diclofenac
achtstündlich 75 mg, Omeprazol 20
mg, Carbamazepin achtstündlich 400 mg,
Gabapentin achtstündlich 800 mg und
Amitriptylin 75 mg. Hierunter seien die
Schmerzen auf der 100-Punkte-Scala VAS
von 90 auf 70 zurückgegangen. Als Nebenwirkung
störte die Patientin, dass sie tagsüber
müde und gedämpft war, ohne nachts
einen erholsamen Schlaf finden zu können.
Daneben massive Obstipation.
Befund
Im Bereich des ersten und zweiten Trigeminusastes
rechts fand sich eine ausgeprägte
Berührungs- und Druckempfindlichkeit (dynamische
und statische Allodynie), im betroffenen
Areal narbige Veränderungen nach
abgelaufenem Herpes zoster. Die müde und
depressiv wirkende Patientin konnte dem
Anamnesegespräch nur mühsam folgen, weil
ihr immer wieder die Augen zufielen.
Diagnose
Die Patientin litt an einem über eineinhalb
Jahre chronifizierten Schmerzsyndrom (Chronifizierungsstadium
II) bei Postzosterneu-
ralgie im ersten und zweiten Trigeminusast
rechts sowie unter einem massiven algogenen
Psychosyndrom, daneben unter medikamenteninduzierter
Obstipation.
Therapie und Verlauf
Zunächst wurde nach Absetzen von Diclofenac
Gabapentin gegen Pregabalin ausgetauscht
mit einer Zieldosis von zwölfstündlich
300 mg. Hierunter kam es zu einer deutlichen
Besserung der Schmerzsymptomatik (Rück-
SCHMERZTHERAPIE Nr. 2/2007 (23. Jg.)
Müller-Schwefe
gang der Schmerzintensität auf 55 auf der
visuellen Analogskala). Die Patientin litt jedoch
von Beginn der Therapie an unter ausgeprägten
Gleichgewichts- und Konzentra-
tionsstörungen sowie Wortfindungsstörungen.
Im Verlauf der darauf folgenden drei
Monate kam es auch zu einer massiven Gewichtszunahme
von insgesamt 8,5 kg bei
deutlicher Flüssigkeitseinlagerung. Trotz diuretischer
Zusatzmedikation weiterhin massive
Flüssigkeitseinlagerung. Daneben auch unter
Laxanzientherapie anhaltende Obstipation.
Angesichts der ausgeprägten Verträglichkeitsprobleme
wurde Pregabalin abgesetzt
und durch Oxycodon in einschleichender Dosierung
ersetzt, anfangs zwölfstündlich 5 mg,
bei unzureichender Wirkung zwölfstündlich
10 mg und nach zehn Tagen in einer Dosis
von zweimal täglich 20 mg.
Hierunter trat eine deutliche Verbesserung
der Schmerzsituation ein mit durchschnittlichen
Schmerzintensitätswerten von
10 auf der VAS (Erträglichkeitsniveau 12). Die
Gleichgewichts- und Konzentrationsstörun-
Narben im Bereich Trigeminusast 1 und 2.
Der Fall aus der Schmerzpraxis
gen waren innerhalb einer Woche vollständig
verschwunden, der Nachtschlaf deutlich verbessert,
sodass nach zwei Wochen Carbamazepin
zusätzlich ausgeschlichen werden
konnte. Die bei der Patientin vorbestehenden
gastrointestinalen Nebenwirkungen bestanden
allerdings weiterhin und konnten trotz
der Gabe von Macrogol sowie täglich 15 mg
Bisacodyl nicht zufriedenstellend beherrscht
werden.
Im Oktober 2006 bestand unter noch
zwölfstündlich 20 mg Oxycodon weiterhin
eine gute und für die Patientin ausreichende
Schmerzlinderung, die gastrointestinale
Situation hatte sich allerdings keineswegs
entschärft. Deshalb erfolgte die Umstellung
auf Oxycodon 20 mg/Naloxon 10 mg zwölfstündlich.
Innerhalb der ersten Woche nach
der Umstellung kam es bei der Patientin zu
massiven Diarrhöen. Auf intensives Nachfragen
stellte sich heraus, dass die Patientin
aus Angst vor der ihr bekannten Obstipation
weiter Macrogol und Natriumpicosulfat eingenommen
hatte. Nach Absetzen der Laxanzien
kam es unter Targin ® in den darauf folgenden
sieben Tagen zu einer vollständigen Normalisierung
der Darmfunktion mit jetzt normal
geformten Stuhlgängen alle zwei Tage.
Die Schmerzintensität der neuropathischen
Schmerzen blieb weiterhin bei 10–12 und
entsprach damit dem individuellen Behandlungsziel
der Patientin.
Diskussion
Gastrointestinale Nebenwirkungen wie Darmatonie,
Obstipation, Blähungen und Krämpfe
sind nicht nur eine Nebenwirkung von stark
wirksamen Opioiden, sondern ebenso von
anderen Substanzen, die zur Behandlung
neuropathischer Schmerzen eingesetzt werden.
Dies trifft sowohl für Carbamazepin als
auch für Pregabalin und trizyklische Antidepressiva
zu. Daneben können Einschränkungen
kognitiver Funktionen wie auch Flüssigkeitsretention
die Langzeittherapie mit
diesen Substanzen einschränken.
Durch die Umstellung auf die innovative
Kombination von Oxycodon mit Naloxon in
Targin ® kann ohne Verlust der Wirksamkeit
bei neuropathischen Schmerzen eine Langzeitbehandlung
durchgeführt werden, bei der
Nebenwirkungen des Magen-Darm-Traktes
die Therapie nicht mehr einschränken. Zudem
können Kosten eingespart werden
für jetzt nicht mehr notwendige Laxanzien
(durchschnittlich am Tag 2,77 Euro). Targin ®
gewährleistet somit eine hervorragende
Analgesie bei deutlich reduzierten Nebenwirkungen
sowie wesentlich günstigeren Tagestherapiekosten.
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