Schmerztherapie 2/2007 - Schmerz Therapie Deutsche Gesellschaft ...

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Der Deutsche Schmerztag 2007 Der Patient im Mittelpunkt Mit über 2500 Teilnehmern war der 1 . Deutsche interdisziplinäre Schmerzkongress vom 15.–17. März im Frankfurter Congress Center wieder ein voller Erfolg. Neue Trends in der Apparatemedizin – vom Infrarotlaser über SCS-Pumpen bis hin zur Magnetfeldtherapie – wurden dort an den Industrieständen hautnah demonstriert. Über pharmakologische Innovationen und neue Therapieformen informierten zahlreiche Handson-Workshops und Plenarvorträge. Bei allen Themen stand gemäß dem Kongressmotto der individuelle Patient im Mittelpunkt. Zirkadiane Biorhythmen beeinflussen auch die Schmerztherapie und müssen bei der täglichen Praxis berücksichtigt werden, erklärte Dr. med. Uwe Junker, Remscheid. Patienten mit Osteoarthroseschmerzen haben abends den höchsten Substanzverbrauch, Patienten mit rheumatoider Arthritis morgens und tagsüber und die Tumorschmerzpatienten in der Regel zwischen 10 und 22 Uhr, also in dem Zeitraum ihrer höchsten körperlichen Aktivität. Diese Schwankungen erfordern eine orale und flexible Therapie und können daher nicht mit starren Pflastersystemen behandelt werden. Ideal für multimorbide ältere Patienten ist dagegen die Behandlung mit Hydromorphon, das aufgrund seiner verschiedenen Dosierungen und der möglichen Gabe des nicht retardierten Hydromorphons für Durchbruchschmerzen gut geeignet ist. Klagen die Tumorkranken dagegen vor allem über nächtliche Schmerzen, sollten sie am Abend die höhere Dosis von Hydromorphon erhalten. Mit einer zweimaligen Gabe dieses Basisopioids, ggf. in unterschiedlicher Dosis und in Kombination mit einem schnell freisetzenden Hydromorphon, lässt sich die Schmerztherapie flexibel gestalten. Aufgrund seiner vom Zytochrom-450- Enzymsystem unabhängigen Metabolisierung und geringen Plasmaeiweißbindung stellt laut Junker Hydromorphon das Mittel der ersten Wahl bei Tumorkranken dar. Bei Knochenmetastasen, die eine stärkere antiphlogistische Komponente erfordern, können Opioide mit Cox-2-Hemmern kombiniert werden und bei neuropathischen Schmerzen mit modernen Antikonvulsiva wie dem Pregabalin. Stufenschema überholt Das Stufenschema der WHO ist nach Ansicht der Algesiologen eher ein Hindernis für eine effiziente Schmerztherapie bei Tumorkranken, warnte Dr. Thomas Nolte, Wiesbaden. Kölner Schmerzarzt Danilo Jankovic auf dem Deutschen Schmerztag ausgezeichnet Dr. med. Danilo Jankovic, Schmerztherapeut und Anästhesiologe aus Hürth, wurde mit dem Ehrenpreis des Deutschen Schmerzpreises 2007 ausgezeichnet. Der niedergelassene Schmerztherapeut und Leiter des regionalen Schmerzzentrums Köln-Hürth erhielt den mit 3 000 Euro dotierten Ehrenpreis des Deutschen Schmerzpreises – Deutscher Förderpreis 2007 für Schmerzforschung und Schmerztherapie. Der Preis wird jährlich an Persönlichkeiten verliehen, die sich durch wissenschaftliche Arbeiten über Diagnostik und Therapie akuter und chronischer Schmerzzustände verdient gemacht oder die durch ihre Arbeit oder ihr öffentliches Wirken entscheidend zum Verständnis des Problemkreises Schmerz und der davon betroffenen Personen beigetragen haben. Der wissenschaftliche Träger des Ehrenpreises ist die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e.V. Gestiftet wird der Preis von der Firma AWD.pharma GmbH, Dresden. In der Urkunde heißt es: „Dr. Danilo Jankovic hat sich seit vielen Jahren um eine Integration der therapeutischen Lokalanästhesie in die Schmerztherapie bemüht und in sehr anschaulicher Weise hierzu ein Lehrbuch Gefordert ist bei Tumorschmerz eine mechanismenorientierte Behandlungsstrategie, die meist den frühzeitigen Einsatz eines Basisopioids der Stufe III beinhaltet. Überholt ist auch Morphin als Goldstandard der Therapie, da die modernen oralen Retardpräparate wie Hydromorphon und Oxycodon ein günstigeres Nutzen-Nebenwirkungs-Verhältnis aufweisen und keine aktiven Metaboliten bilden, die eine gefährliche Akkumulation auslösen können. Wichtig ist auch eine möglichst maßgeschneiderte und individuell schmerzadaptierte Behandlung, um Dosiseskalationen zu vermeiden. Dabei ist das weitgehende Fehlen aktiver Metabolite ein zusätzlicher Schutz vor Dosiseskalation und Überdosierung. Kommt es unter Morphin zur Dosiseskalation, droht dagegen eine opioidinduzierte Neurotoxizität durch die hohe Dosis und eine zu lange Opioidexposition durch die aktiven Metaboliten. Dadurch können Hyperalgesie, Benommenheit, paradoxe Schmerzen, Halluzinationen, Sedierung und/oder Myoklonien und Krampfanfälle ausgelöst werden. Ideal ist es nach den Ausführungen des Wiesbadener Experten, die Schmerztherapie individuell multimodal einzustellen, mit den Stufe-III-Opioiden als Basis, die je nach Schmerzart mechanismenorientiert mit Coxiben oder Koanalgetika wie z. B. Antikonvulsiva tagesverlaufadaptiert und zeitnah oral behandelt werden. Palladon ® injekt zur bedarfs- adaptierten Invasivtherapie Bei Unwirksamkeit der oralen Therapie, sehr hohem Opioidbedarf und schweren gastroin- verfasst, das in seiner inhaltlichen Form perfekt ist und in sehr aufwendigen Abbildungen diesen Bereich bestens für den Erfahrenen, aber auch für den Anfänger deutlich macht (siehe dazu Beitrag S. 5–6).“ V. l.: Uwe Junker, Danilo Jankovic, Gerhard Müller-Schwefe. Bildfolio Bostelmann SCHMERZTHERAPIE Nr. 2/2007 (23. Jg.)
testinalen Problemen wie Nausea, Emesis oder Schluckstörung bietet sich mit dem neuen injizierbaren Hydromorphon eine weitere Alternative, z.B. für die Finalphase von Palliativpatienten, ergänzte Dr. med. Bernhard Sittig, Geesthacht. Bei subkutaner Injektion tritt die Wirkung rascher ein und bietet eine höhere maximale Analgesie. Mit einer subkutanen Dauerkanüle, die bei guter Pflege bis zu sieben Tage verbleiben kann, stellt dies eine komplikationsarme, komfortable und sichere Schmerztherapie dar. Alternativ kann auch noch die intravenöse Opioidapplikation bei absehbarer längerfristiger Behandlung in Form eines intravenösen Portsystems diskutiert werden. Diese Therapieformen, auch in Kombination mit einem PCA-Pumpensystem, sind in der palliativen Schmerztherapie heute ein wichtiger Standard. Seit April 2007 gibt es für diese Situationen Hydromorphon in der 2-mg/1-ml-, 10-mg/1-ml- und 100-mg/10-ml- Dosierung. Letztere eignet sich bei der Dauerbehandlung mit Pumpen- und Portsystemen gut als durchschnittlicher Wochenbedarf (siehe dazu auch Heft 1, 2007, S. 13–14). Speziell zur Therapie der Durchbruchschmerzen ist der schnelle Wirkeintritt von Hydromorphon innerhalb von fünf bis zehn Minuten und einer Wirkdauer von drei bis vier Stunden ideal und günstiger als z.B. bei Morphin, bei dem es nach subkutaner Gabe 15–30 Minuten dauert, bis die Wirkung eintritt. Schmerztherapie mit retardiertem Oxycodon und Naloxon Patienten mit starken Schmerzen profitieren von einer Basistherapie mit einem stark wirksamen Opioid der Stufe III wie Oxycodon: Nach einer Studie an 4295 Patienten erreichten mit diesem Opioid 86% ihr individuell gewünschtes Behandlungsziel und gaben auch an, dass ihr globales Wohlbefinden dadurch deutlich besser war. Allerdings ist die opioidinduzierte Obstipation der Pferdefuß der Behandlung mit Opioiden, an dem die Patienten auch am stärksten leiden. Auch wenn die opioidinduzierte Obstipation mit Laxanzien behandelt wird, kann es zu massiven Beschwerden wie Reflux, Ösophagitis, Krämpfen, Blähungen, Durchfällen, Darmatonie und Darmentleerungsstörungen kommen. Diese Beschwerden peinigen alle Patienten unter einem Opioid der Stufe III, gleichgültig um welches Präparat und welche Applikationsform (transdermal oder oral) es sich handelt. Lebensqualität, Stimmung, soziale Aktivitäten und Nachtschlaf werden beeinträchtigt. Wie eine Umfrage mit 13 000 Schmerzkranken, von denen 4 613 Patienten unter SCHMERZTHERAPIE Nr. 2/2007 (23. Jg.) einem Opioid der Stufe III standen, zeigte, ist dies unabhängig von der Applikationsart des Opioids. Präventionsopioid ermöglicht Paradigmenwechsel Mit der Fixkombination aus retardiertem Oxycodon und retardiertem, nur peripher und prähepatisch wirksamem Naloxon wird die Obstipation erstmals von Anfang an verhütet, da die µ-Opiatrezeptoren am Darm selektiv von dem Antagonisten Naloxon blockiert werden. Naloxon wird danach im First-Pass in der Leber zu mehr als 97% abgebaut.Die systemische Wirkung des Oxycodons und damit die analgetische Potenz bleiben erhalten. Somit erlaubt es dieses Präventionsopioid erstmals, die Schmerzen zu lindern ohne therapeutischen Schaden, so Michael Überall, Nürnberg. Aufgrund des hohen therapeutischen Nutzens erhielt dieses Präparat im Herbst 2006 eine Fast-Track-Zulassung. Es ermöglicht eine starke Schmerzlinderung bei gleichzeitiger Regulierung der Darmfunktion. Bei Umstellung von anderen Opioiden auf die Fixkombination aus retardiertem Oxycodon und Naloxon wird eine bereits bestehende opioidinduzierte Obstipation reduziert. Nach einer neuen Anwendungsbeobachtung mit Targin ® wird diese Fixkombination als wirksamer und verträglicher bewertet als Oxycodon allein. „Diesen therapeutische Nutzen der hochintelligenten mechanismenorientierten Opioidtherapie dürfen wir unseren Patienten nicht vorenthalten“, appellierte Gerhard Müller-Schwefe. Zu bedenken ist auch, dass allein die Laxanzientherapie bei herkömmlichen Opioiden mit 700 bis 1000 Euro pro Jahr und Patient teuer ist und durch die Fixkombination eingespart wird. Der Deutsche Schmerztag 2007 Infrarotlaser und Magnetfeldtherapie wurden an den Industrieständen demonstriert. Rückenschmerzen: Bandscheiben nicht überbewerten! Nach wie vor werden bei Rückenschmerzen die Befunde an den Bandscheiben überbewertet, kritisierte Dr. Alois Franz, Siegen. In vielen Fällen steckt bei Rückenschmerzen auch eine neuropathische Schmerzkomponente dahinter, die zum Beispiel mit dem von der Firma Pfizer entwickelten PainDETECT ® - Fragebogen gut abgegrenzt werden kann. Pseudoradikuläre Rückenschmerzen haben ihre Ursache oft in Instabilitätsarthrosen, aktivierten Spondylarthrosen oder arthrogenen Facettensyndromen. Lediglich beim akuten Rückenschmerz findet sich auch eine inflammatorische Schmerzkomponente. Bei den unspezifischen Rückenschmerzen handelt es sich dagegen um ein dynamisches Geschehen, bei dem sich die Schmerzen verselbstständigen und auch die kognitiv-emotionale Komponente zu berücksichtigen ist. Das multimodale Therapiekonzept bei chronischem Rückenschmerz berücksichtigt bei der Medikation NSAR/Coxibe, Antidepressiva und Antikonvulsiva, die Physiotherapie (Krankengymnastik, Stufenbett, Traktion, Elektrotherapie) ebenso wie die Infiltrationstherapie (paravertebral, an den Facettgelenken oder in Form einer Nervenwurzelblockade). Nach wie vor werden nach Ansicht von Franz viel zu viele Bandscheibenoperationen durchgeführt. Auch bei den Bandscheibenprothesen ist äußerste Zurückhaltung geboten. So bilden sich bei den Prothesen häufig Narben und eine Ummauerung des Rückenmarks führt zu neurologischen Ausfällen, was dann zu Zweiteingriffen zwingt. Im Zeitalter der Kernspintomografen ist mehr denn je Zurückhaltung bei der bildgebenden Diagnostik geboten. „Wir Bildfolio Bostelmann
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