Schmerztherapie 2/2007 - Schmerz Therapie Deutsche Gesellschaft ...

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Finanzanalyse Einsparungen durch eine verbesserte Versorgung (weniger Krankenhausaufenthalte, weniger Transporte etc.) nicht berücksichtigt. Bei AAP und SAP ist bei konservativer Schätzung eine Reduktion der Krankenhausbehandlungskosten um zwei Drittel zu erwarten und realistisch. Unter Zugrundelegung der Durchschnittskrankenhauskosten aus der TK-Analyse in Höhe von 9482,62 € pro drei Monate (geteilt durch 90) entspricht dies durchschnittlichen Tageskosten von 105 € für stationäre Behandlung am Lebensende. Bei einer Einsparung von zwei Drittel der Krankenhauskosten durch eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung entstehen Einsparungen von 70 € (2/3 von 105 €) pro Tag. Die Tagestherapiekosten würden sich auf 192 € (Tagestherapiepauschale 262 € minus 70 € Einsparungen) reduzieren. Tagestherapiekostenpauschale AAP/SAP mit Einsparungen 192 € Tagestherapiekosten Regelversorgung bisher 178 € Differenz +14 € Mehrkosten pro Monat 420 € Bei einer zu geschätzten zu versorgenden Zahl von 100 000 Patienten pro Jahr entstehen hier bei Berücksichtigung der realisierbaren Einsparungen Mehrkosten in Höhe von 42 Millionen € für eine verbesserte Versorgung mit AAP und SAP am Lebensende. 3. Kostenstruktur integrierte Versorgung palliativ Dieses flächendeckende dezentrale integrierte Versorgungskonzept (IVP) versorgt seit Februar 2006 unheilbar Kranke in der Lebensendphase in Wiesbaden und Umgebung. Die mit der TK vereinbarte Tagespauschale im PalliativNetz Wiesbaden-Taunus beläuft sich auf 185 € für die komplette Versorgung am Lebensende und wird ab Einschreibung des Patienten in das Konzept berechnet. Diese umfasst alle medizinischen, pflegerischen, medikamentösen und auch stationären Maßnahmen inklusive Palliativstation oder stationäres Hospiz. Dem Versorgungsnetz obliegt demnach die komplette Budgetverantwortung im Sinne des Managed-Care-Prinzips. Die in der Regelversorgung anfallenden Kosten am Lebensende, wie oben bereits aufgeführt, belaufen sich auf 178 € pro Tag in den letzten drei Lebensmonaten. Die Mehrkosten pro Patient pro Tag im IPV-Konzept im Verhältnis zu den Kosten in der Regelversorgung belaufen sich demnach auf 7 € für eine 20 optimale Versorgung unheilbar Kranker am Lebensende. Tagesbasiertes Globalbudget IVP-Modell 185 € Tagestherapiekosten Regelversorgung 178 € Differenz + 7 € Mehrkosten pro Monat 210 € Bei einer geschätzten zu versorgenden Zahl von 100 000 Patienten pro Jahr entstehen hier bei kompletter Budgetverantwortung Mehrkosten in Höhe von 21 Millionen € für eine verbesserte Versorgung am Lebensende. 4. Kostenstruktur krankenhauskoordiniertes ambulantes Palliativkonzept (KAP) Dieses krankenhauskoordinierte integrierte Versorgungskonzept (KAP) versorgt seit August 2006 unheilbar Kranke in der Lebensendphase in Wiesbaden und Umgebung. Die dort anfallenden Honorare und Kosten pro Patient setzen sich wie folgt zusammen: Bei einer zu erwartenden Verminderung von zwei Drittel der Krankenhauskosten durch diese spezialisierte ambulante Palliativversorgung entstehen analoge Einsparungen von 70 € pro Tag und Patient, die Tagestherapiepauschale vermindert sich auf 150 € (220 € minus 70 € Einsparungen). Tagestherapiekosten KAP-Modell 150 € Tagestherapiekosten Regelver- sorgung 178 € Differenz –28 € Einsparungen pro Monat 840 € Bei einer geschätzten zu versorgenden Zahl von 100 000 Patienten pro Jahr entstehen hier Einsparungen von 84 Millionen € für die Versorgung am Lebensende. Vergleich der Kostenstrukturen Zusammengefasst hier die verschiedenen Kostenberechnungen: Aktuelle Tagestherapiekosten Regelversorgung 178 € Tagestherapiekostenpauschale mit AAP/SAP ohne Einsparungen 262 € Tagestherapiekostenpauschale mit AAP/SAP mit Einsparungen 192 € Tagestherapiekostenpauschale IVP 185 € Tagestherapiekostenpauschale KAP 150 € Zusammenfassung Die Mehrkosten einer verbesserten allgemeinen (AAP) und spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAP) werden weitgehend kompensiert durch die zu erwartenden Einsparungen von Fehl- und Überversorgung am Lebensende. Das Modellprojekt „integrierte Versorgung am Lebensende (IVP)“ des Palliativ- Netzes Wiesbaden-Taunus umfasst alle Elemente einer AAP und SAP und ist weitgehend kostenneutral zu den bisher in der Regelversorgung entstehenden Kosten. Erste Auswertungen belegen, dass die tagesbasierte Kostenpauschale mit globaler Budgetverantwortung in dieser Höhe der zu lösenden Aufgabe gerecht wird. De facto ist mit einer Umleitung der bisher anfallenden Kosten in eine strukturierte Palliativversorgung eine flächendeckende Betreuung unheilbar Kranker am Lebensende möglich! Die verbesserte Palliativversorgung im KAP-Modell wird erkauft auf dem Boden der sogar verschärften Fortsetzung der Unterfinanzierung und der fortgesetzten Selbstausbeutung aller Mitwirkenden in der Regelversorgung! Die AAP wird nicht nur nicht gefördert, sondern dezidiert geschwächt, indem der ambulanten Versorgung bei höheren Anforderungen keine substanziellen zusätzlichen Geldmittel zur Verfügung gestellt werden. Eingesparte Gelder fließen an die beteiligten Krankenkassen! Sparmodell droht! Der Abschluss von Vorverträgen mit weiteren onkologischen Kliniken an Schwerpunktkrankenhäusern in Hessen, die zum Teil weder über eine palliative Qualifikation noch eine Anbindung an ambulante Versorgungsstrukturen verfügen, düpiert die dort vor Ort seit Jahren hospizlich und palliativ Tätigen wie auch die gesamte hausärztliche Versorgung, die bei dieser Regelung einmal mehr leer ausgehen! Aus einer angekündigten verbesserten ambulanten Versorgung wird ein Sparmodell der beteiligten Krankenkassen in Hessen (AOK/DAK/BEK/IKK)! Die Intention der Politik, Geldmittel für eine verbesserte allgemeine und spezialisierte ambulante Palliativversorgung zur Verfügung zu stellen, wird von diesen Krankenkassen, wie am Beispiel KAP-Modell gezeigt, durch erhebliche Einsparungen auf Kosten der ambulanten Regelversorgung in ihr Gegenteil verkehrt. Auch der integrative Ansatz, bestehende Strukturen mit in die Ausgestaltung einzubeziehen, wie im GKV- WSG gefordert, wird mit diesem rein krankenhausbasierten Ansatz ausgehebelt. Thomas Nolte, Wiesbaden dr.nolte@schmerzzentrum-wiesbaden.de SCHMERZTHERAPIE Nr. 2/2007 (23. Jg.)
Mit Massagen gegen Nackenschmerzen? Was leistet die Massage bei chronischen Nackenschmerzen? Wie wirkt sie auf Schmerzen, Funktion, Zufriedenheit des Patienten? Welche Kosten und Nebenwirkungen entstehen dadurch? Diese Fragen versuchte J. Ezzo, Baltimore, in einer randomisierten Metaanalyse zu klären. Ausgewertet wurden 19 Studien von zwei unabhängigen Reviewern. Dabei erfüllten zwölf der 19 Studien nur die Mindestanforderungen auf einem sehr niedrigen Niveau. Häufig fehlten die Angaben über die Massagetechnik, die Ausbildung der Masseure oder die Erfahrungen damit. Daher wundert es nicht, dass die Studienergebnisse sehr widersprüchliche Ergebnisse lieferten. Zum Teil wurde die Massage als Monotherapie, bei 14 Studien als ein Baustein in einem multimodalen Gesamtkonzept eingesetzt. Aufgrund der wenig validen Daten zur Massage kann derzeit keine Empfehlung über den Stellenwert der Massagen bei Nackenschmerzen gegeben werden. In Pilotstudien müsste erst geklärt werden, in welcher Frequenz, Dauer und Anzahl der Massagesitzungen und mit welcher Massagetechnik am besten gearbeitet werden sollte. In weiteren größeren klinischen Studien müsste anschließend der Stellenwert als Mo- Peridurales Methylprednisolon und Wundinfiltration mit Bupivacain Nach einer posterioren lumbosakralen Spinaloperation lassen sich die postoperativen Schmerzen durch eine peridurale Methylprednisolontherapie und die Wundinfiltration mit Bupivacain signifikant senken. In einer placebokontrolllierten Doppelblindstudie an insgesamt 103 Patienten mit elektiver posteriorer Lumbaldiskektomie und einer entlastenden Laminektomie überprüfte der thailändische Experte dieses multimodale analgetische Konzept. Die Schmerzwerte wurden nach ein, zwei, drei, sechs zwölf, 24 und 48 Stunden gemessen. Darüber hinaus wurde der Oswestry-Index und die Kurzform des SF-36- Werts vor dem Eingriff sowie ein und drei Monate nach der Operation erhoben. Die demografischen Ausgangswerte waren in beiden Gruppen vergleichbar. Die Verumgruppe benötigte signifikant weniger SCHMERZTHERAPIE Nr. 2/2007 (23. Jg.) Bildarchiv U&V notherapie und in einem multimodalen Interventionsprogramm geklärt werden. Erst wenn standardisierte Studiendesigns entwickelt wurden und bei den multifaktoriellen Behandlungsprogrammen der relative Anteil der Massage an dem Ergebnis evaluiert sei, müssten in weiteren Studien der Kurzzeit- und auch der Langzeiterfolg der Massagen weiter abgeklärt werden, folgerten die Autoren. StK Massage hilfreich bei Nackenschmerzen? Morphin postoperativ und auch die angegebenen Schmerzen waren weniger stark ausgeprägt. Beide Substanzen verursachten keine perioperativen Komplikationen, sodass die Autoren folgern, dass die Kombination von Methylprednisolon und Bupivacain, unmittelbar nach der Spinaloperation appliziert, einen günstigen Effekt auf den Verlauf nach posterioren lumbosakralen Eingriffen wie Diskektomien, Dekompressionen und/oder Spinalfusionen haben – ohne Gefahr zusätzlicher Komplikationen. K. Jirarattana, Phochai, et al. Peridural methylprednisolone and wound infiltration with bupivacacin for postoperative pain control after posterior lumbar spine surgery: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Spine 2007; 32:609–616. Infotelegramm Internationale Presse SSRI statt Gabapentin? Antidepressiva wie Citalopram und Paroxetin lindern bei Patienten mit diabetischer Neuropathie die Schmerzen besser und mit weniger Nebenwirkungen als Gabapentin, das bisher als eines der bevorzugten Antikonvulsiva gilt. Dies ergab eine griechische Studie an 101 Patienten, die prospektiv über sechs Monate einen selektiven Serotonin-Reuptakehemmer oder Gabapentin bekamen (Clin J Pain 2007; 23:267–269). Memantine lindert CRPS-Schmerz Der N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptorantagonist Memantine linderte nach einer achtwöchigen Therapie bei sechs Patienten mit einem komplexen regionalen Schmerzsyndrom (CRPS) der oberen Extremität die Schmerzen und führte zu einer Verbesserung der Motorik und autonomen Veränderungen (Clin J Pain 2007; 23: 237–243). Neues High-Tech-Gerät für das SCS Das Precision TM Spinal Cord System wurde von Dr A. Koulousakis, Köln, erstmals auch in Europa eingesetzt. Das revolutionäre System zur Neurostimulation erlaubt eine genau dosierbare Stromabgabe und verfügt über eine wiederaufladbare Batterie (News Release, Boston Scientific Corporation, März 2007). Reizstrom gegen das Reizdarmsyndrom Reizstromimpulse aus dem Medigjord-Gürtel bringen, wenn sie zweimal täglich für etwa 15 Minuten eingesetzt werden, den Darm auf Trab (Info bei dem Hersteller www.medigjord.de). Adenosin-Agonist GR79236X – ein Flop? In einer multizentrischen randomisierten Kontrollstudie an 79 Patienten nach Extraktion der dritten Molaren in Vollnarkose prüfte die britische Arbeitsgrupppe von J. R. Sneyd et al., Plymouth, den Adenosinagonist in den beiden Dosierungen 4 µg/kg KG oder 10 µg/kg KG gegen Placebo oder die Infusion von 50 mg Diclofenac. Beide Dosierungen des Adenosinagonisten in einer 15-minütigen Infusion waren nicht effektiver als Placebo und nur Diclofenac reduzierte die postoperativen Beschwerden signifikant (Br J Anaesth. 2007; Epub ahead of print). 21
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