Vol 7. Nº 1. 2007 - Asociación Española de Neuropsiquiatría

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28José M. García Montes, Marino Pérez Alvarez, Rubén Fernández Garcíacontra de concepciones fuertemente asentadasen el mundo de la salud mental.Piénsese, p. ej., en el caso de un paciente conalucinaciones auditivas. Desde el punto devista de ACT ni una disminución en elnúmero de alucinaciones sería indicativo deuna mejoría ni un aumento de un empeoramientoen el estado del paciente. Lo relevantesería que, con o sin alucinaciones, la personadirija su vida en la dirección que ellaquiere tomar.Los problemas y soluciones psicológicasen un marco axiológicoSe puede decir que ACT es la primera terapiade inspiración cognitivo-conductualque incorpora de manera expresa, y comonúcleo del proceso terapéutico, los valoresdel cliente. Y es que, como reconocenHayes y cols. (11) , son muy pocas las conductashumanas que están moldeadas porlas consecuencias directas e inmediatas taly como se han estudiado en el ámbito de laaprendizaje animal. Por lo tanto, para entendertanto los problemas con los que elcliente acude a consulta como las posiblessoluciones a los mismos, habría que atendera los valores que esa persona tiene.Recuérdese, a este respecto que, como seindicó al tratar el apartado correspondienteal “trabajo en valores”, la aceptación de lospensamientos negativos, o de los recuerdos,o de las emociones, o de cualquier otrosuceso privado aversivo tiene sentido y eslegítima sólo en la medida en que está alservicio de los valores del cliente.La importancia que los valores del clientetienen a la hora de promover una mejoría terapéuticaha sido recientemente validada enel importante ensayo clínico sobre terapiaspsicológicas y farmacológicas para la depresiónde Dimidjian, Hollon, Dobson,Schmaling, Kohlenberg, Addis, Gallop,McGlinchey, Markley, Gollan, Atkins,Dunner, y Jacobson (24) . Según este estudiocomparativo, a la hora de tratar pacientescon depresión severa, resultan igualmenteeficaces la medicación antidepresiva y laActivación Conductual , siendo ambos tratamientossuperiores a la Terapia Cognitiva.Como señalan Dimidjian y cols (24) laActivación Conductual busca, sencillamente,identificar y favorecer el desarrollo de actividadesy la búsqueda de contextos que sonreforzantes para el paciente y consistentescon sus metas a largo plazo. Como se ve,pues, la Activación Conductual trata, al igualque ACT, de aclarar los valores del pacientey promover el desarrollo de conductas acordescon dichos valores. Con hacer tan sóloesto, el terapeuta ya tendrá mucho ganado,como ha demostrado el trabajo señalado parael caso de la depresión.Ahora bien, el tratamiento que ACT da alos valores puede considerarse excesivamenteindividualista, más propio de la culturaamericana que del contexto hispano. Pareceque, para los autores de la terapia, los valoresson un asunto exclusivamente personalque los pacientes eligen en diversas áreas ofacetas de su vida. Por el contrario, a nuestrojuicio, los valores suponen una adscripción aun grupo. Como señalan Fariñas León yGarcía Niubó (25) , las dinámicas subjetivas(entre las que se encuentran los valores deuna persona), son creadas y obradas por elsujeto a partir de la síntesis compleja de suscondiciones concretas de vida en los distintossistemas de interrelación personal en quese encuentra inmerso (nación, clase o gruposocial, familia, etc.) De ahí que, de una u otraforma, los valores que uno adopta en las distintasfacetas de su vida haya de estar conectadoso, para decirlo de otra forma, tener unacierta coherencia 1 . Según este punto devista, el terapeuta debiera tener presente entodo momento que la conducta del paciente
Refundar la terapia de conducta: una propuesta desde la terapia de aceptación y compromiso29implica una adscripción social y que, enmuchas ocasiones, se pueden producir conflictosal existir contradicciones entre los valoresde los distintos grupos que tienen influenciaen una sociedad determinada.Aclarar los valores del paciente tiene, portanto, mucho que ver con definir la propiaidentidad de la persona; algo que, por cierto,ya apuntó Maslow (26) .Labor paradójica del terapeutaUna última consideración tiene que vercon el carácter paradójico de ACT. Comoseñala Pérez Álvarez (27) ACT es una terapiaparadójica para el cliente que quiere quitar elproblema (la ansiedad, la tristeza, el miedo,etc.) y se le propone tenerlo. Pero, además,ACT es paradójica también para la propialógica clínica, que tiene como propio la eliminaciónde los síntomas. En este sentido, sepuede señalar que el terapeuta ACT tendríacomo uno de sus principales objetivos “depsicologizar”la vida de la persona, restandoimportancia a la influencia que pueden ejercerlos pensamientos, sentimientos, recuerdosy demás sucesos privados. La paradojallega al máximo si se repara en que en estatarea de de-psicologización el terapeuta (unpsicólogo) utiliza medios psicológicos (metáforas,ejercicios experienciales, manejo decontingencias, etc.). ¿Cómo es que se puedade-psicologizar a través de la psicología? Lapropuesta parece en sí misma un contrasentido.Como hemos intentado resaltar a lo largode esta exposición, tal vez un elemento clavesea que el propio psicólogo tenga una visiónrealista de la estructura del mundo. En estesentido, el terapeuta ACT debería ser, antesque un experto en las profundidades de la“psique”, una persona con un sentido mundanode la vida, versado en “el arte de la prudencia”(27) . Ello supondría, como reconocenPorcel y González (28) , utilizar la estrategia yla vía oblicua cuando fuera necesario; estoes, hacer uso de lo psicológico de unamanera absolutamente pragmática.REFUNDAR LA TERAPIA DECONDUCTA: LA PSICOLOGÍAMÁS ALLÁ DE LA CLÍNICASegún creemos, estas innovaciones deACT con respecto a los enfoques cognitivoconductualesclásicos vendrían a otorgar unanueva orientación a la terapia de conducta y,más en general, a la psicología clínica. Setrataría, básicamente, de situar la psicología“más allá de la clínica”, cara al mundo. Porcurioso que pueda parecer esta propuesta noestaría lejana de los brillantes análisis deprácticas sociales que se pueden señalar en laobra de Skinner a propósito, por ejemplo, dela evolución cultural (29) o de la psicoterapiacomo agencia de control social (30). Por lotanto, la refundación que se propone tal vezdeba volver a Skinner y darle una nuevavisión, consonante con la fenomenología europea.Pero eso, ya es otro tema.AgradecimientoEste trabajo se ha realizado dentrodel marco del proyecto de investigaciónSEJ2005-00455/PSIC,financiado por el Ministerio deEducación y Ciencia.1. Esta coherencia entre los valores que se postula no es de tipo lógico, sino social.
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