Vol 7. Nº 1. 2007 - Asociación Española de Neuropsiquiatría
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SOLICITUD DE INGRESO EN LAASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA(Y en la <strong>Asociación</strong> Asturiana <strong>de</strong> <strong>Neuropsiquiatría</strong> y Salud Mental)Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1º Apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2º Apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .profesional <strong>de</strong> la Salud Mental, con título <strong>de</strong> . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .que <strong>de</strong>sempeña en (centro <strong>de</strong> trabajo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .y con domicilio en c/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Población. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. P. . . . . . . . . . . . . . . . Provincia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tel.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .SOLICITA:Su ingreso en la <strong>Asociación</strong> <strong>Española</strong> <strong>de</strong> <strong>Neuropsiquiatría</strong> y en la <strong>Asociación</strong> Asturiana <strong>de</strong><strong>Neuropsiquiatría</strong> y Salud Mental, para lo cual es propuesto por los miembros:D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Firma <strong>de</strong> los dos miembros)Firma:Fecha . . . . . . / . . . . . . / . . . . . .Esta solicitud <strong>de</strong>berá ser aprobada por la Junta <strong>de</strong> Gobierno y ratificada en la Junta General <strong>de</strong> la<strong>Asociación</strong>. La suscripción <strong>de</strong> la Revista <strong>de</strong> la A.E.N y <strong>de</strong> Cua<strong>de</strong>rnos <strong>de</strong> Psiquiatría Comunitariaestá incluida en la cuota <strong>de</strong> asociado.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1º Apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2º Apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Dirección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .BANCO/CAJA DE AHORROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Muy Sres. míos:Les ruego que a partir <strong>de</strong> la presente se sirvan abonar a mi Cuenta Corriente/Libreta <strong>de</strong> Ahorros elimporte <strong>de</strong> la suscripción anual a la <strong>Asociación</strong> <strong>Española</strong> <strong>de</strong> <strong>Neuropsiquiatría</strong>.Firma