REVISTA MENSUAL JULIO

ESSALUD-2017).
2.3. Presupuestos del reembolso
a. Declaración y pago
EsSalud o la EPS que corresponda tendrá derecho a
exigir a la entidad empleadora, el reembolso de todas
las prestaciones brindadas a sus afiliados regulares
y derechohabientes, cuando la entidad empleadora
incumpla con:
DECLARACIÓN Y PAGO
La obligación de declaración y pago del aporte total de los
tres (3) meses consecutivos o cuatro (4) no consecutivos
dentro de los seis (6) meses anteriores al mes en que se
inició la contingencia; y/o;
La obligación de pago total de los aportes de los doce
(12) meses anteriores a los seis (6) meses previos al
mes en que se inició la contingencia. No se considerará
como incumplimiento, los casos en que los aportes antes
referidos se encontraran acogidos a un fraccionamiento
vigente. Para determinar si el fraccionamiento se encuentra
vigente, se tendrán en cuenta las normas aplicables para
el otorgamiento del mismo y que la entidad empleadora
no haya incurrido en causal de pérdida.
Para efectos de las prestaciones de salud, el mes de
inicio de la contingencia es aquél en el que se requiere la
prestación. En el caso de las prestaciones económicas, el
mes de inicio de la contingencia es el mes en que ocurre el
evento que origina el otorgamiento de la prestación.
Para evaluar el cumplimiento de las declaraciones y pagos
a que se refiere el numeral 1 del presente artículo, se
considerarán válidos los períodos cuyas declaraciones
y pagos se presenten hasta el último día del mes
de vencimiento de cada declaración, incluyendo las
declaraciones rectificatorias de períodos que determinen
mayor obligación.
Ejemplo:
La trabajadora Tania Obispo, gozó de 98 días de subsidio
por maternidad a partir del 01 de setiembre al 07
de diciembre del 2016, pero a la hora de solicitar el
reembolso EsSalud, éste negó dicha solicitud aduciendo
que la empleadora había incumplido el pago por el
periodo marzo 2015.
La empresa impugno la decisión y respondió que, la
empresa sí pago todos los meses, y además el criterio
de evaluación de pago era exagerada.
Essalud denegó la impugnación señalando que si bien
la empresa había pagado todas las cuotas, en el mes de
marzo de 2015 pagó fuera de fecha. Y esto le autorizaba
a rechazar la solicitud de rembolso y hasta reclamar las
prestaciones médicas brindadas a la trabajadora, ya
que su criterio de evaluación contempla hasta 18 meses
antes de la contingencia (parto):
2.4. Pago diminuto
En este supuesto se paga el reembolso, pero el monto
ASESORÍA LABORAL
D
a reembolsar es menor al solicitado, en estos casos,
se vuelve a solicitar el monto no abonado, adjuntando
contratos, boletas, material probatorio que sustente el
pago.
Este trámite se iniciara en las oficinas donde se presentó
la solicitud de prestaciones económicas.
Base legal: Directiva 08-GG-ESSALUD-2012.
2.5. Pérdida de reembolso
La pérdida del derecho del reembolso se genera por
el incumplimiento de pago de los aportes mensuales
a los que se encuentra obligado el empleador o el
incumplimiento en la declaración.
Este incumplimiento se genera cuando no se paga en los
plazos establecidos por la Sunat según el cronograma
de pago.
Esto se denomina pago tardío, y Essalud puede
verificar este requisito durante 18 meses atrás de las
contingencia, enfermedad y parto.
También se puede perder el derecho al reembolso,
cuando se declara inadecuadamente en la planilla, esto
sucede cuando se declara remuneración por subsidio,
entonces Essalud presumirá que el trabajador estuvo
efectuando labores remuneradas durante el descanso o
licencia.
Sin embargo como se trata de un aporte del empleador,
en el supuesto de falta de fondos, se puede declarar el
importe respectivo pero con pago cero.
3. Recuperación del subsidio
Los incumplimientos de pago facultan a Essalud a negar
el reembolso, sin embargo siempre hay que analizar la
legalidad de las resoluciones de cobranza, pues pueden
contener alguna nulidad, también hay que tener en
cuenta, que el requisito de no percibir remuneración
durante el subsidio es un requisito ilegal, ya que la
Ley 26790 solo exige el requisito de haber aportado 3
meses consecutivos o 4 no consecutivos en un periodo
de seis meses, y aunque el empleador no desea pagar,
será Essalud el que realiza el pago, acto seguido pedirá
la repetición contra el empleador .
Esto significa que no es legal la negativa de reembolso,
cuando en derechohabiente o titular es declarado
con remuneración, esto se pude deber aun error
en la declaración, o aun siendo que efectivamente
el asegurado haya realizado labores subordinados
remunerados.
A modo de ejemplo se puede mencionar la Casación
N° 6031-2015 del Santa, al señalar que “Conforma a
la teoría de los hechos cumplidos, al establecer que la
norma jurídica es aplicable a los hechos que ocurran
durante su vigencia, para el caso de autos, el subsidio por
maternidad se encuentra en el marco de aplicación del
artículo 1 de la ley N° 28791, norma que no ha precisado
la condición de no realizar trabajo remunerado para
percibir el subsidio por maternidad.”
2da. Quincena de Julio D - 5