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ESSALUD-2017). 2.3. Presupuestos del reembolso a. Declaración y pago EsSalud o la EPS que corresponda tendrá derecho a exigir a la entidad empleadora, el reembolso de todas las prestaciones brindadas a sus afiliados regulares y derechohabientes, cuando la entidad empleadora incumpla con: DECLARACIÓN Y PAGO La obligación de declaración y pago del aporte total de los tres (3) meses consecutivos o cuatro (4) no consecutivos dentro de los seis (6) meses anteriores al mes en que se inició la contingencia; y/o; La obligación de pago total de los aportes de los doce (12) meses anteriores a los seis (6) meses previos al mes en que se inició la contingencia. No se considerará como incumplimiento, los casos en que los aportes antes referidos se encontraran acogidos a un fraccionamiento vigente. Para determinar si el fraccionamiento se encuentra vigente, se tendrán en cuenta las normas aplicables para el otorgamiento del mismo y que la entidad empleadora no haya incurrido en causal de pérdida. Para efectos de las prestaciones de salud, el mes de inicio de la contingencia es aquél en el que se requiere la prestación. En el caso de las prestaciones económicas, el mes de inicio de la contingencia es el mes en que ocurre el evento que origina el otorgamiento de la prestación. Para evaluar el cumplimiento de las declaraciones y pagos a que se refiere el numeral 1 del presente artículo, se considerarán válidos los períodos cuyas declaraciones y pagos se presenten hasta el último día del mes de vencimiento de cada declaración, incluyendo las declaraciones rectificatorias de períodos que determinen mayor obligación. Ejemplo: La trabajadora Tania Obispo, gozó de 98 días de subsidio por maternidad a partir del 01 de setiembre al 07 de diciembre del 2016, pero a la hora de solicitar el reembolso EsSalud, éste negó dicha solicitud aduciendo que la empleadora había incumplido el pago por el periodo marzo 2015. La empresa impugno la decisión y respondió que, la empresa sí pago todos los meses, y además el criterio de evaluación de pago era exagerada. Essalud denegó la impugnación señalando que si bien la empresa había pagado todas las cuotas, en el mes de marzo de 2015 pagó fuera de fecha. Y esto le autorizaba a rechazar la solicitud de rembolso y hasta reclamar las prestaciones médicas brindadas a la trabajadora, ya que su criterio de evaluación contempla hasta 18 meses antes de la contingencia (parto): 2.4. Pago diminuto En este supuesto se paga el reembolso, pero el monto ASESORÍA LABORAL D a reembolsar es menor al solicitado, en estos casos, se vuelve a solicitar el monto no abonado, adjuntando contratos, boletas, material probatorio que sustente el pago. Este trámite se iniciara en las oficinas donde se presentó la solicitud de prestaciones económicas. Base legal: Directiva 08-GG-ESSALUD-2012. 2.5. Pérdida de reembolso La pérdida del derecho del reembolso se genera por el incumplimiento de pago de los aportes mensuales a los que se encuentra obligado el empleador o el incumplimiento en la declaración. Este incumplimiento se genera cuando no se paga en los plazos establecidos por la Sunat según el cronograma de pago. Esto se denomina pago tardío, y Essalud puede verificar este requisito durante 18 meses atrás de las contingencia, enfermedad y parto. También se puede perder el derecho al reembolso, cuando se declara inadecuadamente en la planilla, esto sucede cuando se declara remuneración por subsidio, entonces Essalud presumirá que el trabajador estuvo efectuando labores remuneradas durante el descanso o licencia. Sin embargo como se trata de un aporte del empleador, en el supuesto de falta de fondos, se puede declarar el importe respectivo pero con pago cero. 3. Recuperación del subsidio Los incumplimientos de pago facultan a Essalud a negar el reembolso, sin embargo siempre hay que analizar la legalidad de las resoluciones de cobranza, pues pueden contener alguna nulidad, también hay que tener en cuenta, que el requisito de no percibir remuneración durante el subsidio es un requisito ilegal, ya que la Ley 26790 solo exige el requisito de haber aportado 3 meses consecutivos o 4 no consecutivos en un periodo de seis meses, y aunque el empleador no desea pagar, será Essalud el que realiza el pago, acto seguido pedirá la repetición contra el empleador . Esto significa que no es legal la negativa de reembolso, cuando en derechohabiente o titular es declarado con remuneración, esto se pude deber aun error en la declaración, o aun siendo que efectivamente el asegurado haya realizado labores subordinados remunerados. A modo de ejemplo se puede mencionar la Casación N° 6031-2015 del Santa, al señalar que “Conforma a la teoría de los hechos cumplidos, al establecer que la norma jurídica es aplicable a los hechos que ocurran durante su vigencia, para el caso de autos, el subsidio por maternidad se encuentra en el marco de aplicación del artículo 1 de la ley N° 28791, norma que no ha precisado la condición de no realizar trabajo remunerado para percibir el subsidio por maternidad.” 2da. Quincena de Julio D - 5
D INFORMATIVO VERA PAREDES CASOS PRÁCTICOS Brucy Grey Paredes Espinoza Egresado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, especialista en derecho del trabajo y seguridad y salud laboral. Miembro del staff del Informativo Vera Paredes 1. Base de cálculo para aportaciones a EsSalud de Paso N° 2: registrar el monto del subsidio. trabajador con remuneración y subsidio en el mismo mes. Juan Pérez es un trabajador sin carga familiar que estuvo con descanso medico por 25 días en el mes de julio y su ingreso mensual es de S/ 850. El trabajador no ha gozado de descansos por incapacidad en el año, por tanto, los primeros 20 días serán de cargo del empleador, quien deberá pagar la correspondiente remuneración, los 5 días restantes serán subsidiados. ¿Cuál sería el aporte mensual a EsSalud por este trabajador? Según los siguientes datos: • Periodo de incapacidad: 25 días (01/07/2016 al 25/07/2016) • Remuneración computable: - Junio 2016: S/. 850.00 - Mayo 2016: 850.00 - Abril 2016: 750.00 - Marzo 2016: 750.00 - Febrero 2016: 750.00 - Enero 2016: 750.00 - Diciembre 2015: 750.00 (*) - Noviembre 2015: 750.00 - Octubre 2015: 750.00 - Setiembre 2015: 750.00 - Agosto 2015: 750.00 - Julio 2015: 750.00(*) Total: 9,200.00 (*) En la remuneración computable para el cálculo del subsidio no se incluye las gratificaciones de julio y diciembre. Cálculo del subsidio por incapacidad Paso 3: se genera el monto a pagar por concepto de seguridad social en salud. Remuneración Promedio de los Total Computable 12 últimos meses subsidio 9,200.00 / 360 = 25.55 Por los días subsidiados: 5 Total subsidio diario N° de días subsidiados Total a pagar S/. 25.55 x 5 = S/. 127.75 Este monto se tiene que registrar en la planilla electrónica y por defecto se generará el aporte respectivo a EsSalud, como se puede ver en las siguientes imágenes: Paso N° 1: declarar los días de subsidio. Como se aprecia del grafico el monto de aporte a EsSalud es de 63.72, que es menor al 9% de la RMV (S/ 76.5), pero es correcto ya que el trabajador no laboro el periodo completo, excepción que permite el cálculo por debajo del porcentaje reglamentario. 2. Subsidio por maternidad Jimena Pérez es una madre gestante que labora en la empresa “Las Zarzamoras” SAC desde el 01 de mayo del año 2012. Ha cumplido, desde esa fecha, con todos los aportes a EsSalud de manera puntual y sin ningún tipo de retraso. La remuneración que viene percibiendo es de S/ 1,500 Soles mensuales mientras que por concepto de la Compensación por Tiempo de Servicios y gratificaciones ha percibido en total el importe de S/.2,000.00 Nuevos Soles. D - 6 Revista de Asesoría Empresarial
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