Thésaurus cancer du poumon - GOThA (Groupe d'Oncologie ...

A la plèvre pariétale
L’existence d’adhérences inflammatoires ou un envahissement à la plèvre pariétale peut conduire à
associer à l’exérèse parenchymateuse une exérèse de la plèvre pariétale sur une partie plus ou moins
étendue. Ces pleuro-lobectomies ou pleuro-pneumonectomies exposent à des complications
hémorragiques.
A la paroi osseuse
Cinq à 8% des tumeurs envahissent la paroi (T3 Paroi). Avant 1947 les tumeurs envahissant la paroi
étaient une contre-indication chirurgicale. En 1947, Coleman publie une série de 5 patients dont 2
bénéficièrent d’une longue survie. Depuis de nombreuses séries ont été rapportées. Cependant ces
séries sont non randomisées et rétrospectives. Bien que l’exérèse chirurgicale soit actuellement admise
sur des données factuelles, de nombreuses questions persistent. La radiothérapie est-elle nécessaire
et si oui doit-elle être délivrée avant ou après ? Un traitement néoadjuvant associant radio et
chimiothérapie a t-il un interêt ? L’exérèse doit-elle passer en extra-pleural ou être monobloc ?
Actuellement ces exérèses sont réalisées de préférence en monobloc emportant la zone pariétale
envahie et le parenchyme. L’étendue de l’exérèse pariétale dépend de l’étendue de la tumeur mais doit
au moins passer à 1 cm de la tumeur. La pariétectomie portent généralement de 1 à 4 segments de côte.
Les limites pariétales de l’exérèse sont volontiers repérées par des clips en titane. Le traitement de la
perte de substance est fonction de son siège et de son étendue mais aussi de l’exérèse
parenchymateuse et de l’importance des fuites aériennes. Une pariétectomie de petite taille et/ou
siégeant sous l’omoplate, peut être laissée telle quelle après lobectomie, à condition que les fuites
aériennes soient absentes ou minimes. Dans les autres cas, la perte de substance sera remplacée par
une prothèse résorbable ou non, ou par un muscle pariétal pédiculisé sur ses vaisseaux nourriciers.
Mortalité et survie des exérèses étendues à la paroi d’après Allen
Auteur Année Nb Patients RT associée (%) Mortalité N0 N1 N2 Sans RT Avec RT
Pielher 1982 66 24 15 ,2 54 7,4 7,4 54 53
McCaughan 1985 125 - 4 56 21 21 - -
Patterson 1986 35 37 8,5 - - - 30 56
Ratto 1991 112 23 1,7 50 25 0 - -
Allen 1991 52 38 3,8 29 11 - 33 16
Shah 1995 58 45 3,4 45 38 0 - -
Downey 1999 175 39 6 56 13 29 48 52
Facciolo 2001 104 40 0 67 100 17 46 74
Magdeleinat 2001 201 69 7 25 21 20 34 23
Burkhart 2002 94 21 6,3 44 26 26 - -
Cas particuliers des cancers de l’apex.
Certains d’entre eux en évoluant envahissent le dôme pleural, puis les structures osseuses et nerveuses
adjacentes, ils peuvent aussi envahir les éléments vasculaires sous claviers. Ces cancers sont
responsables des syndromes de Pancoast-Tobias. L’exérèse de telles lésions nécessite d’élargir
l’exérèse parenchymateuse aux premières côtes, parfois aux racines nerveuses T1 C8 du plexus
brachial. L’atteinte vasculaire peut conduire à des résections vasculaires suivies d’un remplacement
prothétique.
09/10/2006 34