Thésaurus cancer du poumon - GOThA (Groupe d'Oncologie ...

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Un deuxième essai (12) ne retrouve pas de différence significative en contrôle local ou survie à 3 ans entre une radiothérapie (2 x 1.5Gy, semaines 1, 2, 5 et 6) et une radiothérapie standard. A noter que dans le bras de radiothérapie bi-fractionnée celle-ci ne débute qu’avec le quatrième cycle de chimiothérapie et qu’elle est discontinue. Ceci pourrait expliquer les discordances dans les résultats obtenus. Les essais d’hyper-fractionnement (> 2 fractions / j) n’ont pas fait la preuve de leur efficacité et se sont traduits par une toxicité accrue. • Volume Il n’existe aucune étude prospective publiée sur le volume qui doit être irradié dans les CPC. Le North American Intergroup Trial (13) rapporte la meilleure survie à 5 ans avec une irradiation limitée à la tumeur et aux aires ganglionnaires radiologiquement envahies, sans irradiation prophylactique systématique du hile controlatéral ou des aires ganglionnaires sus-claviculaires. En cas de volumineuses adénopathies médiastinales supérieures, il convient d’inclure les aires sus-claviculaires dans le champ d’irradiation. Après chimiothérapie première, le volume cible peut tenir compte de la réduction tumorale (7) (14). • Quelle mode d’association avec la chimiothérapie ? Il existe trois modalités possibles d’association : concomitante, alternée ou séquentielle. Un essai (5) a comparé les modes concomitant et séquentiel. La médiane de survie est supérieure dans le bras concomitant (27 versus 20 mois). En analyse multivariée le traitement concomitant réduit le risque de décès de 30%. L’EORTC (10) a mené un essai comparant une association alternée à une association concomitante. Il n’y a pas de différence de survie entre les deux bras mais une toxicité hématologique plus importante dans le bras alterné. C’est donc l’association concomitante qui doit être recommandée. 2.3 La chimiothérapie Les substances réputées actives dans le cancer bronchique à petites cellules sont : le cyclophosphamide, l’adriamycine, le méthotrexate, la vincristine, l’étoposide, le cisplatine et leurs analogues : la vindésine, l’ifosfamide, le carboplatine et l’épirubicine. Des études de phase II ont démontré une activité de plusieurs molécules récentes : l’irinotécan, le topotécan, la gemcitabine, le paclitaxel, le docetaxel et la vinorelbine. Les associations standard comportent généralement 2 à 4 drogues. • Les associations Si on opte pour un traitement concomitant de chimiothérapie et radiothérapie le régime de choix est une association de cisplatine et étoposide (EP) (15) (16) (17) EP cisplatine 60-100 mg/m² J1 ou 25 mg/m²/j J1 à J3 étoposide 75-120 mg/m²/j J1 à J3 J1-J1 = 21 ou 28 J 09/10/2006 70
Si on opte pour un traitement alterné de chimiothérapie et radiothérapie l’utilisation d’une association comportant une anthracycline et du cyclophosphamide est possible. PEVEP épirubicine 40 mg/m2 J1 cisplatine 80 mg/m2 J2 étoposide 75 mg/m2/j J1 à J3 cyclophosphamide 225 mg/m2/j J2 à J5 J1-J1 = 28 J • Nombre de cycles Le standard se situe entre 4 et 6 cycles. La chimiothérapie d’entretien n’a pas fait la preuve de son utilité. Recommandations Pour les patients de PS 0 ou 1, le traitement de référence est une association concomitante de radiothérapie et de chimiothérapie par cisplatine-étoposide (niveau de preuve A) La radiothérapie doit être délivrée précocement dans un délai de 3 à 5 semaines après le premier cycle de chimiothérapie (niveau de preuve B) Le bi-fractionnement, si il est réalisable, doit être proposé (niveau de preuve C) Pour les patients de PS 2, une association séquentielle de chimiothérapie par platine-étoposide et de radiothérapie standard est une option thérapeutique (accord d’experts) Les patients âgés ayant un score gériatrique de bon pronostic et un PS 0 ou 1 doivent bénéficier de la même prise en charge que les patients plus jeunes (18) (accord d’experts) 3. TRAITEMENT DES FORMES DISSEMINEES Le traitement repose sur la chimiothérapie. Les rares essais comparant une mono-chimiothérapie à une poly-chimiothérapie ont validé l’intérêt des poly-chimiothérapies. 3.1 Chimiothérapie de première ligne • Principales associations validées actuellement utilisées La place centrale du cisplatine a été confirmée par les résultats d’une méta-analyse (20). Les résultats sont en faveur d’une augmentation du taux de réponses et d’une diminution du risque de décès pour les associations comportant du cisplatine. Il n’y a pas de majoration du nombre de décès toxique. EP cisplatine 100 mg/m2 J1 étoposide 100 à 120 mg/m2/j J1, J2, J3 J1-J1 = 21J ou 28J 09/10/2006 71
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