Thésaurus cancer du poumon - GOThA (Groupe d'Oncologie ...

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Etude 9633 du CALGB (11) : stades IB(T2N0) ; 4 cycles de carboplatine-paclitaxel. La survie à 4 ans est de 59% dans le bras contrôle versus 71% dans le bras chimiothérapie. Le bénéfice en faveur de la chimiothérapie est statistiquement significatif. Anita (12) : stades I (T2N0), II, IIIA ; 4 cycles de cisplatine-vinorelbine. La survie à 5 ans est de 51% dans le bras chimiothérapie versus 43% dans le bras observation. Le bénéfice en faveur de la chimiothérapie est statistiquement significatif. Un essai japonais (13) montre aussi un bénéfice en survie, d’une chimiothérapie orale par le tegafur uracile (UFT) dans les adénocarcinomes de stade IB. Une méta-analyse (14) regroupe les essais qui ont étudié la chimiothérapie par UFT en adjuvant ; ce produit a été utilisé principalement au Japon. Les études ont concerné une majorité d’adénocarcinome (84% des cas) de stade I et ont inclus une proportion importante de femmes (45%). Cette métaanalyse montre un gain en survie globale. Les études utilisant l’UFT n’ont jamais été reproduites en dehors du Japon. On dispose donc aujourd’hui de plusieurs essais de phase III portant sur un grand nombre de patients, qui montrent un bénéfice de survie en faveur de la chimiothérapie adjuvante. Recommandations Après résection complète une chimiothérapie adjuvante est indiquée quelque soit le stade (sauf T1NO), pour les patients de PS O ou 1. Le traitement recommandé est 3 ou 4 cycles d’une bithérapie comportant un sel de platine, débutant entre 4 et 6 semaines après la chirurgie (niveau de preuve A) 6.4 Chimiothérapie des stades 4 • Place de la chimiothérapie dans les CBNPC métastatiques Trois méta-analyses ont montré un bénéfice sur la survie, de la chimiothérapie par rapport aux soins palliatifs seuls. Deux ont repris les données des essais randomisés publiés (Souquet, 1993 ; Marino, 1995). La troisième importante méta-analyse est celle du Non Small Cell Lung Cancer Collaborative Group (15). Elle a repris les données individuelles de 1 190 patients porteurs de CBNPC avancés ou métastatiques, inclus dans 11 essais comparant une chimiothérapie aux soins palliatifs. Elle conclut que la chimiothérapie comportant du cisplatine améliore la survie : elle augmente la médiane de survie de 1.5 mois et la survie à 1 an de 10% par rapport aux soins palliatifs seuls. Deux essais de phase III ont récemment confirmé ces résultats (16, 17). Certains essais ont par ailleurs montré une amélioration de la qualité de vie sous chimiothérapie (17). Recommandations. Patients de PS 0 ou 1 : une chimiothérapie comportant un sel de platine (en l’absence de contreindication) est indiquée pour les porteurs d’un CBNPC stade IV (niveau de preuve A) Patients de PS 3 ou 4 : pas d’indication de chimiothérapie (niveau de preuve A) Patients de PS 2 : pas d’attitude standard recommandée (accord d’experts) 09/10/2006 48
• Comparaison des combinaisons modernes entre elles Cinq essais randomisés de phase III (18, 19, 20, 21, 22) ont été publiés. Les combinaisons testées sont les suivantes : - Cisplatine 100 mg/m² (J1) - vinorelbine 25 mg/m² (J1, 15,22) - Cisplatine 75 mg/m²- docetaxel 75 mg/m² J1,J21 - Cisplatine 75-80 mg/m²- paclitaxel 175 mg/m² ou 135 mg/m²/IVC sur 24H - Cisplatine 100 mg/m² (J1) - gemcitabine 1000 mg/m² (J1, 8,15) - Carboplatine AUC 6 -paclitaxel 225 mg/m² J1, J21 Ces essais ne mettent pas en évidence de différence significative en terme de réponse ou de survie. Les profils de toxicité sont par contre différents. Recommandation. Le traitement standard est donc une bithérapie associant un sel de platine et une des nouvelles drogues actives en monothérapie (niveau de preuve A) Le choix consistera pour un patient donné à évaluer l’index thérapeutique de chacun des schémas thérapeutiques. Ce choix reposera sur le profil de tolérance prévisible de chaque association en fonction des comorbidités, sur les modalités d’administration et sur la perspective d’un traitement de deuxième ligne. • Bithérapies sans platine Depuis le développement des drogues de troisième génération avec des résultats en monothérapie supérieurs aux soins palliatifs et comparables aux bithérapies anciennes, la question de l’efficacité en première ligne d’une association de deux de ces drogues (sans platine) est posée. Plusieurs essais randomisés de phase III ont été publiés comparant des bithérapies avec et sans platine : Gemcitabine-vinorelbine (23, 24) Gemcitabine-paclitaxel (25, 26) Gemcitabine-docetaxel (27, 28) La méthodologie de ces études rend leur analyse difficile. La faisabilité de différents doublets est définitivement démontrée et il semble se dégager de l’ensemble des données publiées, une équivalence en terme d’efficacité (taux de réponse et survie) avec une amélioration du profil de toxicité. Recommandation. Une bithérapie sans sel de platine mais associant deux nouvelles drogues est donc une option thérapeutique possible en particulier en cas de contre-indication au cisplatine (accord d’experts) 09/10/2006 49
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