Thésaurus cancer du poumon - GOThA (Groupe d'Oncologie ...

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Dans les 2 premiers cas, si cet envahissement est reconnu en per-opératoire, l’élargissement de l’exérèse doit être envisagé en tenant compte du statut fonctionnel et/ou du statut ganglionnaire du patient. Le mode de procédure à envisager va de la résection anastomose, à la bi-lobectomie à droite ou à la pneumonectomie. Reconnu en post opératoire, le même raisonnement s’impose sachant que la procédure sera parfois plus difficile et difficilement admise par le patient. En cas de carcinome in situ la décision est plus nuancé car des lésions ont pu régresser. Snijder a montré des survies identiques chez des patients stades I avec ou sans carcinome in situ. Une surveillance attentive et régulière par le même endosocopiste s’impose. Deuxième cancer Ces deuxièmes cancers peuvent survenir de façon synchrone ou métachrone. La différence entre un autre cancer primitif et une récidive ou une métastase est délicate. Les critères retenus pour parler de 2 ème cancer ont été émis par Martini et Melamed. Ces critères sont : o une histologie différente o en cas d’histologie identique au moins 2 des critères suivants sont nécessaires Localisation anatomique distincte (autre lobe, autre poumon) Le point de départ est un carcinome in situ Absence d’envahissement lymphatique commun Absence de métastase extrathoracique Survenue après 4 ans (forme métachrone) L’éventualité de voir apparaître un nouveau cancer chez des patients préalablement opérés est estimée entre 10 et 20%. Par contre la fréquence des cancers synchrone est estimée entre 1,6 à 3%. Les cancers synchrones (CS) Les données de la littérature concernant ces cas particuliers laissent penser que d’affirmer la présence de 2 CS est difficile puisque les survies rapportées à 5 ans varient de 0 à 70%. Cependant l’exérèse de chacune des ces lésions reste toujours recommandée si l’absence de métastase extrathoracique a été prouvée et qu’une médiastinoscopie a prouvé l’absence de ganglions médiastinaux. Les cancers métachrones (CM) La plupart des séries concernant les CM rapportent que dans 2/3 des cas le CM est de même type histologique que le premier. Le délai moyen de découverte entre les 2 cancers est de 48 mois. Près de 80% sont découverts sur un bilan de surveillance et 75% d’entre eux sont des stades I. Dans environ 65% des cas le CM est résécable. La mortalité post-opératoire se situe autour de 7% et la survie à 5 ans de 36% (extrêmes de 20 à 50%.). La recherche de métastases extrathoraciques est recommandée ainsi que l’évaluation du statut ganglionnaire. Si il n’existe pas de lésion extrathoracique et que le statut ganglionnaire est < N2 la chirurgie peut être proposée (Recommandation grade C). Cancer sur poumon unique Les patients présentant un nouveau cancer après pneumonectomie ne doivent pas être systématiquement exclus de la chirurgie. La littérature dans ce domaine fait état de 94 patients publiés dans 8 articles. Bien que rares ces publications démontrent la faisabilité de cette chirurgie avec un taux de mortalité acceptable à partir d’une sélection rigoureuse. L’intervalle entre les 2 cancers varie de 24 à 58 mois. Dans 5 de ces séries le VEMS préopératoire était compris entre 1,4 et 1,7 l/s 09/10/2006 40
Les critères retenus pour proposer une telle attitude sont : - un cancer initial de bon pronostic - bilan d’extension négatif - absence de ganglions médiastinaux prouvée par médiastinoscopie - bon état fonctionnel et absence de co-morbidité cardio-vasculaire -le geste chirurgical doit être nécessairement limité : wedge, segmentectomie, la seule lobectomie tolérable est la lobectomie moyenne. Le tableau suivant montre les résultats des principales séries Auteurs Année Nb de patients Délai Type de résection Mortalité (%) Survie à 5ans (%) Kittle 1985 15 54 (4-192) W 9, S 5, L 1 8 18 Levasseur 1992 9 56 (2-17) W 5, S 1, L 3 33 14 (2 ans) Westermann 1993 8 45 (14-135) W 2, S 5, L 1 16 20 (3 ans) Massard 1995 4 36 (12-71) W 1, S 1, L 2 0 25 Spaggiari 1996 13 38 (9-90) W 9, S 3, L1 0 46 (3ans) Terzi 1997 7 28 W 6, S 1 0 15 Domington 2002 24 23 (2-213) Terzi 2003 14 35 (11-264) W 20, S 3, L 1 8,3 40 W 12, S 2 0 37 Cancer ORL et Cancer Pulmonaire La découverte synchrone ou métachrone d’une tumeur pulmonaire est une éventualité relativement fréquente. Dans le service de chirurgie thoracique de Nice cela représente 5,6% des patients opérés. Déterminer la nature primitive ou secondaire de la lésion pulmonaire est difficile seule une histologie différente permet de trancher. Le caractère synchrone ou métachrone ne permet pas d’être plus discriminant. En effet les survies enregistrées après exérèses des lésions pulmonaires sont superposables que la lésion soit synchrone ou métachrone. Massard en 1993 rapporte une survie à 5 ans de 20,2% pour les lésions synchrones vs 19, 6% pour les lésions métachrones. Les antécédents ORL augmentent la morbidité post-opératoire avec une incidence accrue des surinfections bronchiques. La chirurgie conservatrice ORL étant plus pourvoyeuse de complications que la chirurgie radicale. La prise en charge de ces patients impose de connaître le pronostic de l’affection ORL qui doit être contrôlée. Les résultats à stade égal nettement inférieur à 5 ans enregistré chez ce type de patients suggèrent que la sélection doit être rigoureuse et en particulier s’aider actuellement de tous les moyens d’investigations pour apprécier au mieux le statut carcinologique de ces patients Dans les cancers synchrones la séquence thérapeutique doit être discutée avec les ORL. Les cancers ORL demandent une chirurgie d’urgence seulement en cas d’obstruction. En dehors de ces cas, la chirurgie pulmonaire doit être privilégiée. Cette stratégie permet de connaître exactement le statut carcinologique au niveau pulmonaire et d’éventuellement adapter la stratégie ultérieure. D’autre part elle évite les problèmes post-opératoires (fausses routes, pneumopathie d’inhalation…). 09/10/2006 41
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