Les soins palliatifs en service de réanimation médicale - Infirmiers.com

Prise de décision : responsabilité et collégialité.
Grassin M, Pochard F.
Nous défendons ici l'idée que les conditions de prises de décision ne sont pas secondaires ou
accessoires dans la possibilité d'une justification éthique d'une pratique aporétique au regard de la
morale et de la loi. Le caractère éthique d'une décision tient toute à la fois dans la conformité et /ou la
prise en compte des normes, règles et valeurs admises, et dans son adéquation (adaptabilité) à la
situation réelle toujours singulière. Décider est accepter d'assumer la responsabilité d'être acteur de la
vie de l'autre et de prendre au sérieux cette convocation morale. Pour ce faire, elle exige de chacun
d'accepter d'être l'acteur d'une argumentation critique afin de permettre un " discernement prudent,
raisonné et raisonnable " conduisant à la prise de décision. ( Grassin M., L'arrêt de vie en réanimation
néonatale : un discernement prudent, raisonné et raisonnable.dans Ethique médicale Périnatalité et
pédiatrie. Les cahiers de l'APHP, éd.DOIN p.22-23) Nous ne devons pas réduire la décision médicale
à l'instant de la décision proprement dite, (le moment où l'on arrête la décision) mais comme
l'ensemble du processus, du mouvement réflexif qui conduit à décider de mettre en œuvre telle ou
telle action. La décision médicale s'enracine dans une histoire complexe, histoire médico-technique,
histoire humaine, histoire de soins, histoire psychosociale du patient dont les équipes se sont vues
confiées la responsabilité. Cette complexité oblige à ne pas juger les décisions prises au regard d'une
argumentation morale au sens strict du terme (en terme de valeurs ou de principes), mais au regard
d'une responsabilité qui assume les difficultés et ambiguïtés inhérentes aux situations rencontrées.
Ce processus décisionnel doit être compris comme une discussion au sens de Habermas et non pas
comme un simple débat d'opinion ou de conviction. ( Habermas J. De l'éthique de la discussion. Ed.du
Cerf. Paris 1992.) Une discussion est un processus qui repose sur le principe d'une confrontation
d'arguments et de contre arguments entre plusieurs acteurs qui acceptent de se plier à l'argument le
plus fort ou supposé tel. Chacun doit pouvoir, parce qu'il est acteur de la situation, faire valoir des
arguments susceptibles d'éclairer la situation en fonction de son rôle et de ses compétences propres.
La discussion est un travail de la raison qui met en œuvre des rationnalités différentes mais
complémentaires (une rationalité médicale, sociale, affective, symbolique). La discussion permet
l'élaboration d'un espace public critique (l'équipe soignante, la communauté médicale, le corps
social) qui permet, si ce n'est de fonder, du moins de justifier les raisons des actes posés. La
discussion, entendue comme précédemment, est un garant, non absolu, d'éviter les tentations fortes
en matière de morale ou d'éthique. Soit le moralisme stricte qui s'adapte mal à la complexité des
situations rencontrées, soit une éthique de conviction qui présuppose la pertinence de principe de ses
convictions et tentent de les imposer sans l'épreuve critique de la raison partagée, soit un
pragmatisme dont l'objet serait de résoudre les situations parfois au prix d'un oubli d'une confrontation
aux normes et valeurs communément admises par tous.
Si l'argumentation critique dans une discussion ne permet pas de manière absolue d'échapper
totalement à ces tentations réductrices, elle en diminue néanmoins le risque par la mise à jour des
raisons éprouvées par le jeu des contre argumentations. Elle opère un décryptage des raisons et des
logiques des uns et des autres. Si le principe de discussion est respecté, il permet en toute rigueur
l'obtention d'un accord de l'ensemble des acteurs impliqués dans la discussion, souvent appelé
consensus. Le consensus n'est pas en soi l'objectif de la discussion, mais il en est le résultat
probable. Dès lors, cet accord critique permet de valider les raisons pour laquelle une décision sera
prise.
Le consensus n'est pas un principe éthique suffisant. Un consensus peut être l'expression d'une
idéologie de groupe, le produit de la domination hiérarchique ou charismatique d'un ou plusieurs
membres du groupe. Ce qui confère la légitimité et la valeur au consensus, c'est l'épreuve critique de
la raison par laquelle il a été obtenu. Nous devons défendre l'idée qu'un seul peut avoir raison contre
tous. L'enjeu de la discussion n'est pas le consensus, mais l'accord de tous par l'épreuve critique
d'une confrontation d'arguments de différentes natures qu'il s'agit d'articuler pour se déterminer.
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