Les soins palliatifs en service de réanimation médicale - Infirmiers.com

Remarques .
- Le terme " prise de décision éthique " couramment employé dans la littérature médicale est
inaproprié.( Pieter JJ., Sauer MD, Ethical decisions in neonatal intensive care units. Pediatrics Vol.90
n°5 November 1992.) La légitimité éthique pourra être accordée au terme du processus décisionnel
sous certaines conditions de procédure. Pour le même acte, il nous faut défendre l'idée que selon les
modalités de prise de la décision, nous ne pourrons conférer stricto sensus la même valeur morale à
l'acte. Comme nous le montrerons par la suite, une décision prise seule par un médecin ne saurait
être déclarée légitime d'un point de vue moral, car elle supposerait de la part de celui-ci qu'il totalise
l'ensemble des éléments éclairants la situation médicale, humaine et sociale de l'enfant.
- Si la discussion exige la prise en compte de l'ensemble des acteurs comme force critique, la
collégialité est une condition impérative dans le processus décisionnel ( L'ensemble de la littérature
médicale reconnaît la nécessité d'une collégialité.). Nous devons néanmoins nous méfier de la
collégialité comme si elle suffisait à la conquête d'une légitimité. Ce n'est pas tant la collégialité ellemême
qui importe que la manière dont elle est réellement l'élément d'une prise en compte des
arguments de chacun. Si la réunion d'équipe n'est que l'alibi d'enregistrement d'une décision en réalité
déjà prise, elle ne saurait être évoquée comme le garant éthique d'une décision.( De ce point de vue,
les études en France confirment le recours à un processus de décision en équipe. Néanmoins,
aucune ne précise les procédures de fonctionnement et n'évalue la portée réelle du rôle de l'équipe
dans la prise de décision. )
- Le rapport entre responsabilité et collégialité doit être soulignée. La responsabilité de la décision
revient institutionnellement à celui à qui le corps social a remis la vie, en l'occurrence le médecin, via
l'institution hospitalière. En l'état actuel, c'est la mission institutionnelle et non le contrat
médecin/malade ou le consentement au soin qui confère au médecin l'autorité et la responsabilité des
conduites à tenir. Y compris dans le monde anglo-saxon où prédomine le modèle contractuel, le corps
médical revendique la possibilité de décider un arrêt de soin ou de poursuivre les soins au nom de la
responsabilité lorsqu'il juge l'avis parental contraire à intérêt de l'enfant.( Pieter JJ. Sauer MD. Ethical
decisions in neonatal intensive care units : the Dutch experience. Pediatrics, vol 90 n°5 1992.
Lawrence J. Nelson PhD, Robert M, Nelson MD Ethics and the provision of futile, harmful or
burdensome treatment to children. Critical Crae Medecine Vol 20, n°3 1992. Tyson J. Evidence-based
ethics and the care of premature infant. The futur of children, Vol n°5, n°1 spring.1995.) Dès lors, la
collégialité ne consiste pas à déplacer la responsabilité décisionnelle de celui qui en a la
responsabilité à l'équipe. Il s'agirait d'une confusion qui risquerait d'opérer des transferts de
responsabilités. Ainsi, ce n'est pas l'équipe qui décide, mais bien celui à qui revient cette fonction. La
collégialité doit se comprendre comme la condition nécessaire au processus décisionnel qui
permettra à celui qui en a la charge de décider. Si l'exercice d'une responsabilité éthique exige le
passage par la discussion et donc le travail collégial d'une équipe, nous devons aussi accepter qu'au
terme du processus le responsable décide en son âme et conscience au nom de sa responsabilité.
L'exercice de la responsabilité exige de reconnaître à celui à qui a été confié le pouvoir décisionnel de
trancher, y compris en cas de désaccord. Il s'agit ici de défendre l'idée de la responsabilité garant du
fonctionnement social. Néanmoins, nous devons parier que la discussion conduit généralement à un
assentiment général de la décision prise. C'est à partir de cette notion de responsabilité que nous
pouvons poser le débat autour de la place des parents dans la décision. La position française n'est
pas favorable à la participation active des parents dans la prise de décision, contrairement à l'attitude
anglo-saxone ( sous réserve des remarques faites précédemment. Cette position tient pour une part
au fondement de la culture anglosaxon mais aussi à l'omniprésence juridique.( Voir les difficultés liées
aux réglementations appelées Baby Doe regulation 1982)) préférant une implication indirecte des
parents dans un accompagnement. Les raisons le plus souvent invoquées sont celles de protection
des parents ( risque d'une culpabilité a posteriori, charge trop lourde, protection parfois de l'enfant
contre ses parents, difficultés de compréhension de la réalité médicale et clinique de l'enfant). Cette
position se justifie principalement en terme d'exercice de la responsabilité. De la même manière qu'il
ne revient pas à l'équipe de décider au sens strict, les parents ne sauraient, eux aussi, en dernier
recours prendre une décision de cette nature. C'est l'idée de responsabilité médicale qui est en jeu et
non pas celle trop souvent invoquée d'exercice du pouvoir, voir d'abus de pouvoir.
LEM Necker / DISC Inserm - Contacts : nicole.pinhas@dicdoc.inserm.fr - URL :
http://www.inserm.fr/ethique
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