Graphique 1 - Toubkal

Proposition de dossier pour les incidentalomes surrénaliens :
NS : ND :
NOM :
Sexe : M : F : Age :
Tel : E-mail :
Adresse :
Circonstances de découverte : Douleurs abdominales :
Masse abdominale :
Si autres, préciser :
Moyen d’imagerie ayant
découvert l’incidentalome
surrénalien :
Echographie abdominale
Tomodensitométrie
Imagerie par résonance magnétique
Si autres, préciser :
Antécédents
personnels
Antécédents
familiaux
HTA
Diabète
CMT
Hyperparathyroïdie
Néoplasie connue : Si oui, préciser :
Prise médicamenteuse : AVK : AAP :
Notion de traumatisme ou de Si oui, préciser :
chirurgie abdominale récente :
Notion de Tuberculose :
Endocrinopathies : Si oui préciser :
Lien de parenté :
IMC (préciser) : tour de taille :
TA (préciser) : Hypotension orthostatique :
Signes d’hypercorticisme
Si oui, préciser :
signes orientant vers une insuffisance
surrénalienne si oui, préciser :
Signes de virilisation ou hirsutisme
Signes orientant vers une néoplasie ADP : SMG : HMG :
autres :
TDM SURRÉNALIENNE
localisation : droite : gauche : bilatérale :
taille (préciser) droite : gauche :
Lésion caractéristique Si oui, préciser :
densité spontanée 45UH :
si densité spontanée supérieure à 10 UH compléter par le « wash out »
WA absolue : 40% :
WA relatif : 60% :
signes de malignité : aucun :
ADP : nodules hépatiques :
Nécrose centrale : Contours irréguliers :
envahissement des organes de voisinage :
autres (préciser) :
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