Mémento de la sûreté du système électrique â Version 2004 - RTE
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4<br />
Les<br />
dispositions prises dans les domaines<br />
organisationnel et humain<br />
4.5 Le Retour d’expérience (REX)<br />
4.5.3.4 Les enseignements <strong>du</strong> retour d’expérience<br />
À partir <strong>de</strong> l'analyse <strong>de</strong>s cas qui viennent d'être évoqués, et <strong>de</strong>s autres<br />
grands inci<strong>de</strong>nts survenus à l'étranger, on peut dégager plusieurs<br />
éléments <strong>de</strong> retour d'expérience :<br />
• un grand inci<strong>de</strong>nt résulte presque toujours d'une conjonction<br />
d'aléas multiples défavorables, non seulement matériels mais aussi<br />
humains et organisationnels ; outre les causes instantanées visibles,<br />
on trouve souvent <strong>de</strong>s pannes <strong>la</strong>tentes et <strong>de</strong>s causes qui trouvent<br />
leur origine bien <strong>de</strong>s années avant ;<br />
• quelle que soit <strong>la</strong> combinaison <strong>de</strong>s événements factuels initiateurs,<br />
un grand inci<strong>de</strong>nt finit par aboutir à un nombre limité <strong>de</strong> phénomènes<br />
électromécaniques (casca<strong>de</strong> <strong>de</strong> surcharges, écroulement <strong>de</strong><br />
fréquence, écroulement <strong>de</strong> tension, rupture <strong>de</strong> synchronisme), qui<br />
peuvent se succé<strong>de</strong>r, voire se superposer ;<br />
• l'ensemble <strong>de</strong> l'inci<strong>de</strong>nt est souvent très complexe et peut passer<br />
par une succession <strong>de</strong> phases, les unes lentes, les autres assez<br />
rapi<strong>de</strong>s, mais, une fois le phénomène amorcé, le déroulement<br />
final est très rapi<strong>de</strong> et survient en quelques secon<strong>de</strong>s ; à un tel sta<strong>de</strong>,<br />
les actions <strong>de</strong>s opérateurs ne sont plus assez rapi<strong>de</strong>s et <strong>de</strong>s para<strong>de</strong>s<br />
automatiques sont nécessaires pour contenir ou limiter l'inci<strong>de</strong>nt ;<br />
• l'inci<strong>de</strong>nt in<strong>du</strong>it toujours <strong>de</strong> très nombreuses informations (télésignalisations<br />
d'appareils, a<strong>la</strong>rmes, …) qui parviennent aux opérateurs<br />
et aux systèmes <strong>de</strong> con<strong>du</strong>ite, et il n'est pas rare <strong>de</strong> voir les systèmes<br />
d'informations saturés par les ava<strong>la</strong>nches d'informations et<br />
les opérateurs en difficulté par rapport à <strong>la</strong> multitu<strong>de</strong> <strong>de</strong> faits qui<br />
leur sont communiqués ;<br />
• le déroulement <strong>de</strong> l'inci<strong>de</strong>nt conditionne profondément <strong>la</strong> reconstitution<br />
ultérieure <strong>du</strong> réseau et <strong>la</strong> réalimentation <strong>de</strong>s clients ; cette<br />
reprise <strong>de</strong> service s'est parfois avérée très difficile.<br />
Ce retour d'expérience a été conforté en 2003 par l'analyse <strong>de</strong>s grands<br />
inci<strong>de</strong>nts qui ont affecté l'Amérique <strong>du</strong> Nord le 14 août, puis <strong>la</strong> Suisse et<br />
l'Italie le 28 septembre.<br />
Par ailleurs, l'accroissement <strong>de</strong> <strong>la</strong> complexité <strong>de</strong>s systèmes interconnectés,<br />
dû notamment à une exploitation au plus près <strong>de</strong>s limites et à<br />
l’évolution <strong>de</strong> l’organisation liée à l'ouverture <strong>du</strong> marché, peut venir<br />
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©<strong>RTE</strong> <strong>2004</strong>