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Mémento de la sûreté du système électrique – Version 2004 - RTE

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4<br />

Les<br />

dispositions prises dans les domaines<br />

organisationnel et humain<br />

4.5 Le Retour d’expérience (REX)<br />

4.5.3.4 Les enseignements <strong>du</strong> retour d’expérience<br />

À partir <strong>de</strong> l'analyse <strong>de</strong>s cas qui viennent d'être évoqués, et <strong>de</strong>s autres<br />

grands inci<strong>de</strong>nts survenus à l'étranger, on peut dégager plusieurs<br />

éléments <strong>de</strong> retour d'expérience :<br />

• un grand inci<strong>de</strong>nt résulte presque toujours d'une conjonction<br />

d'aléas multiples défavorables, non seulement matériels mais aussi<br />

humains et organisationnels ; outre les causes instantanées visibles,<br />

on trouve souvent <strong>de</strong>s pannes <strong>la</strong>tentes et <strong>de</strong>s causes qui trouvent<br />

leur origine bien <strong>de</strong>s années avant ;<br />

• quelle que soit <strong>la</strong> combinaison <strong>de</strong>s événements factuels initiateurs,<br />

un grand inci<strong>de</strong>nt finit par aboutir à un nombre limité <strong>de</strong> phénomènes<br />

électromécaniques (casca<strong>de</strong> <strong>de</strong> surcharges, écroulement <strong>de</strong><br />

fréquence, écroulement <strong>de</strong> tension, rupture <strong>de</strong> synchronisme), qui<br />

peuvent se succé<strong>de</strong>r, voire se superposer ;<br />

• l'ensemble <strong>de</strong> l'inci<strong>de</strong>nt est souvent très complexe et peut passer<br />

par une succession <strong>de</strong> phases, les unes lentes, les autres assez<br />

rapi<strong>de</strong>s, mais, une fois le phénomène amorcé, le déroulement<br />

final est très rapi<strong>de</strong> et survient en quelques secon<strong>de</strong>s ; à un tel sta<strong>de</strong>,<br />

les actions <strong>de</strong>s opérateurs ne sont plus assez rapi<strong>de</strong>s et <strong>de</strong>s para<strong>de</strong>s<br />

automatiques sont nécessaires pour contenir ou limiter l'inci<strong>de</strong>nt ;<br />

• l'inci<strong>de</strong>nt in<strong>du</strong>it toujours <strong>de</strong> très nombreuses informations (télésignalisations<br />

d'appareils, a<strong>la</strong>rmes, …) qui parviennent aux opérateurs<br />

et aux systèmes <strong>de</strong> con<strong>du</strong>ite, et il n'est pas rare <strong>de</strong> voir les systèmes<br />

d'informations saturés par les ava<strong>la</strong>nches d'informations et<br />

les opérateurs en difficulté par rapport à <strong>la</strong> multitu<strong>de</strong> <strong>de</strong> faits qui<br />

leur sont communiqués ;<br />

• le déroulement <strong>de</strong> l'inci<strong>de</strong>nt conditionne profondément <strong>la</strong> reconstitution<br />

ultérieure <strong>du</strong> réseau et <strong>la</strong> réalimentation <strong>de</strong>s clients ; cette<br />

reprise <strong>de</strong> service s'est parfois avérée très difficile.<br />

Ce retour d'expérience a été conforté en 2003 par l'analyse <strong>de</strong>s grands<br />

inci<strong>de</strong>nts qui ont affecté l'Amérique <strong>du</strong> Nord le 14 août, puis <strong>la</strong> Suisse et<br />

l'Italie le 28 septembre.<br />

Par ailleurs, l'accroissement <strong>de</strong> <strong>la</strong> complexité <strong>de</strong>s systèmes interconnectés,<br />

dû notamment à une exploitation au plus près <strong>de</strong>s limites et à<br />

l’évolution <strong>de</strong> l’organisation liée à l'ouverture <strong>du</strong> marché, peut venir<br />

161<br />

©<strong>RTE</strong> <strong>2004</strong>

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