JOURNAL ASMAC No 5 - octobre 2018

POINT DE MIRE ÉNERGIE
Quand les médecins sont dépassés
Ils vous mettent les nerfs en boule, vous exaspèrent, vous font perdre patience et déclenchent
un cercle vicieux qui ne cesse d’engloutir de l’énergie. Heureusement, les patients difficiles
sont rares, mais ils peuvent parfois provoquer de véritables crises chez les médecins. Qu’est-ce qui
caractérise donc un patient difficile et comment faut-il réagir?
Gerhard Dammann, directeur médical, Services psychiatriques de Thurgovie
Pour beaucoup de collègues, le choix des
études de médecine n’a pas seulement été
motivé par leur intérêt pour le corps humain,
la genèse des maladies et leur traitement,
mais parce que la profession de
médecin permet et nécessite une relation
interpersonnelle intense entre médecin,
patient et proches. Jusqu’à récemment, un
médecin était en premier lieu jaugé sur la
base de ses qualifications. S’il était en plus
un bon communicant voire même capable
de mener des entretiens thérapeutiques,
ces qualifications étaient les bienvenues.
Aujourd’hui, on constate un changement
dans ce domaine. Il existe même des
études qui montrent que les étudiants en
médecine forts en communication ont plus
de succès dans la pratique, une vision qui
s’est répercutée sur le développement de
l’apprentissage par problème (APP) selon
le modèle de Harvard.
Il est intéressant de constater que la plupart
des patientes et patients, à travers tous
les groupes d’âge, sont généralement étonnamment
faciles d’accès, le plus souvent
aimables, intéressés et patients, malgré
leurs maux, douleurs, entraves ou craintes.
Même les patients psychiatriques, qui ne
sont pas en premier lieu sujet de cet article,
sont, contrairement à leur réputation,
certes dans une situation psychique difficile,
mais pas pour autant des «patients
difficiles». Au contraire, ils sont souvent
reconnaissants d’être abordés avec patience,
respect et sans formalisme.
Les difficultés avec certains patients
(presque comme celles que l’on rencontre
avec certains supérieurs hiérarchiques)
constituent un problème considérable.
Elles sont souvent vécues comme plus radicales
ou déstabilisantes que la contrainte
purement physique ou intellectuelle de
travail que vivent les médecins en salle
d’opération, dans un cabinet de premier
recours, un service de médecine ambulatoire
ou aux soins intensifs. En tant que
médecins, nous sommes en principe disposés
à investir beaucoup de temps et
d’énergie dans notre travail. En contrepartie,
nous attendons cependant (consciemment
ou inconsciemment) une forme de
«récompense» qui peut se manifester par
une reconnaissance sociale, certaines libertés
créatives ou un très bon salaire,
mais aussi par la reconnaissance dans son
environnement de travail. En l’absence de
cette reconnaissance, les personnes, en
particulier actives dans les professions
psychosociales, sont susceptibles de tomber
dans une crise.
Désagréable et peu
apprécié
Quels sont donc les facteurs qui font que
nous considérons des patients comme pénibles
voire même éprouvants? D’une
manière générale, il n’existe pas de «patient
difficile», mais toute une série de
constellations délicates, le plus souvent
déclenchées par certains comportements
du patient (ou de ses proches) et qui provoquent
chez le médecin traitant certaines
réactions de contre-transfert (résonance).
Différentes études empiriques ont montré
que les médecins et le personnel soignant
étaient tout à fait capables de distinguer les
patients «agréables» et «désagréables» ou
«appréciés» et «peu appréciés». Le «patient
difficile» est le cas extrême du patient
désagréable et peu apprécié que nous rencontrons
bien plus souvent. On pourrait
appeler son contraire le «patient idéal».
Les facteurs objectifs récurrents (sexe, âge,
pathologie, caractéristiques psychopathologiques)
qui feraient ici la différence sont
étonnamment absents. Les caractéristiques
suivantes sont parfois citées:
• le patient malade chronique (contrairement
au patient atteint d’une maladie
aiguë) (expériences négatives, le
patient devient lui-même un expert
«asthmatique diplômé», etc.),
• les patients psychosomatiques (pas de
diagnostic clair),
• les patients exigeants (enseignants, etc.),
• les patients souffrant de maladies de
l’addiction,
• les patients âgés (aimant l’autorité,
parfois compliqués, etc.),
• les patients du propre sexe sont plus
souvent rejetés (enquête auprès du
personnel soignant)
La tentative de classifier des «patients difficiles»
a été établie par James Groves dans
les années 80:
1. les dépendants (dependent clingers)
(soif de présence; «gros parleur»; montrer
les limites de la disponibilité; dynamique:
peur de l’abandon ou de la séparation),
2. les demandeurs (entitled demanders)
(ont l’impression de ne pas être traités
de façon optimale, parfois menaces;
dynamique: cache souvent une mauvaise
estime de soi, problématique narcissique),
3. les patients manipulateurs qui refusent
l’aide (lient le médecin avec sans cesse
de nouveaux symptômes et le rejettent
en même temps, vu qu’aucun traitement
n’est efficace; dynamique: problématique
de lien passive-agressive),
4. les patients autodestructeurs pratiquant
le déni (dynamique: répétition d’expériences
de vie souvent traumatisantes).
Pour ce qui est des médecins, ils citent les
aspects suivants qui rendent la gestion des
patients difficile:
• capacité de gérer une situation les
dépassant (impatience, etc.),
• image de soi/identité du médecin
(«médecin ne s’intéressant qu’aux
organes»),
• style autoritaire («Je sais ce qui est
bon pour lui. Il doit accepter de
l’aide.»),
• compréhension pour les problèmes
psychiques (distingue-t-on des parts
sur soi-même?, expérience professionnelle
en psychiatrie/psychothérapie),
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