JOURNAL ASMAC No 5 - octobre 2018

PERSPECTIVES
AUS DER «PRAXIS»
Medikamentöse Senkung des
LDL-Cholesterins
LDL-LOWERING DRUGS
Jens Barthelmes 1 und Isabella Sudano 1,2
1 Kardiologie, Universitäres Herzzentrum, Universitätsspital Zürich
2 Universität Zürich
* Der Artikel erschien ursprünglich in der «Praxis»
(2017), 106 (17): 933–940.
MEDISERVICE VSAO-Mitglieder können die «Praxis»
zu äusserst günstigen Konditionen abonnieren. Details
siehe unter www.hogrefe.ch/downloads/vsao.
Im Artikel verwendete Abkürzungen:
CETP Cholesterinester-Transferprotein
CK Kreatinkinase
LDL-C LDL-Cholesterin
MTP Mikrosomales Triglycerid-Transferprotein
ULN Upper Limit of Normal / oberer Normwert
PAVK Periphere arterielle Verschlusskrankheit
PCSK9 Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9
SAMS Statin-assoziiertes Muskelsymptom
Einleitung
Nichtmedikamentöse Massnahmen (Tabakentwöhnung,
Ernährungsumstellung,
regelmässige Bewegung mit mindestens
30–45 min aerobem Training dreimal
wöchentlich, Gewichtsabnahme bei Übergewicht)
sollten immer eine notwendige
medikamentöse Behandlung begleiten
(siehe auch P. Suter in diesem Heft, S.
927–932). Durch Lebensstil-Veränderungen
kann das LDL-Cholesterin nur um
10–20 % reduziert werden. Allerding wird
die Qualität der LDL-Partikel positiv beeinflusst:
Eine Ernährung reich an Antioxidantien
(Früchte, Gemüse, Nüsse, …)
kann die Oxidation von LDL vermindern
und dadurch womöglich einen günstigen
Effekt auf das Herzkreislaufsystem erzielen.
Im Gegensatz zur amerikanischen Richtlinie
empfehlen aktuelle Leitlinien von
AGLA und ESC das Konzept der an Zielwerten
orientierten Senkung des LDL-
Cholesterins in Abhängigkeit von individuellen
Risken [42], s. auch W. Riesen in
diesem Heft, S. 921–926. Die Behandlungsindikation
bei Hypercholesterinämie
hängt grundsätzlich vom jeweiligen kardiovaskulären
Gesamtrisiko ab, das individuell
zu evaluieren ist [42] (Tab. 1).
Statine
Statine hemmen die HMG-Coenzym-A-
Reduktase in der Leber und damit die
Cholesterinproduktion. Als Antwort hierauf
werden die LDL-Rezeptoren hochreguliert
und damit die Entfernung der LDL
in die Leber stimuliert.
Zu dieser Medikamentenklasse gehören
verschiedene Wirkstoffe (Atorvastatin,
Sortis ® 10–80 mg/Tag; Rosuvastatin,
Crestor ® 10–40 mg/Tag; Fluvastatin,
Lescol ® 20–80 mg/Tag; Pravastatin, Selipran
® 10–40 mg/Tag; Simvastatin,
Zocor ® 20–80 mg/Tag; Pitavastatin,
Livazo ® 1, 2 oder 4 mg/Tag) die sich betreffend
Wirksamkeit, Metabolismus und
Interaktionspotenzial unterscheiden
(Tab. 2). Dabei sollte die Statin-Therapie
bis zum Erreichen der LDL-Cholesterinzielwerte
aufdosiert werden.
Bei Hypercholesterinämie sind Statine die
Therapie der ersten Wahl, da der klinische
Nutzen am besten dokumentiert ist.
Die CTT (Cholesterol Treatment Trialists)
Collaboration fasste Daten von 27 randomiserten
Studien (mit ca. 174 000 Teilnehmern)
zusammen, die Statine vs
Plazebo oder High-Intensity- vs Low-Intensity-Statin
verglichen [1, 2]: im Durchschnitt
verminderte die Reduktion des
LDL-Cholesterins um 1 mmol/l die relativen
Risiken für kardiovaskuläre Ereignisse
um 21 %, für kardiovaskulären Tod
um 20 % und für Gesamtmortalität um
10 %. Diese positiven Effekte von Statinen
wurden sowohl in der Sekundärprävention
(nach einem kardiovaskulären Ereignis)
als auch in der Primärprävention [3,
4] beobachtet. Allerdings ist die absolute
Wirksamkeit dieser Behandlung bei Patien
ten mit hohem Risiko stärker, z.B. in
der Sekundärprävention, als bei Patienten
mit niedrigem Risiko, z.B. in der Primärprävention:
je höher das kardiovaskuläre
Risiko, desto weniger Patienten müssen
zur Vermeidung eines Ereignisses behandelt
werden (Number Needed to Treat,
NNT).
Statine zeichnen sich durch hohe Sicherheit
und befriedigende Verträglichkeit aus.
Häufigste Nebenwirkungen sind Veränderungen
der Leberwerte und diffuse Myalgien
[5, 6]. Trotz ihres in Studien guten
Sicherheitsprofils werden Statine zwei
Jahre nach initialer Verordnung nur noch
von 25 % der Patienten zur primären Prävention
bzw. von 40 % zur sekundären
Prävention nach akutem Koronarsyndrom
eingenommen [7, 8].
Die Prävalenz von Myalgien wird auf
5–10 % geschätzt und ist der häufigste
Grund für einen Therapieabbruch [5] Bemerkenswert
ist, dass unter plazebokontrollierter
Re-Exposition nach Myalgie
unter Statin-Therapie 50 % der Statinintoleranten
auch Symptome unter Plazebo
berichten [9]. Wichtige Risikofaktoren für
das «Statin-assoziierte Muskelsymptom»
(SAMS) sind Alter >80 Jahren, weibliches
Geschlecht, niedriges Körpergewicht, genetische
Faktoren, intensiver Sport,
Schilddrüsen-Dysfunktion, Alkoholkonsum,
Konsum bestimmter Lebensmittel
(Grapefruit oder Cranberry Juice) oder
Einnahme von Medikamenten, die den
Stoffwechsel der Statine beeinflussen können
[5].
Besonders wichtig für die Prävalenz des
SAMS ist das Interaktionspotenzial des
eingenommenen Statins. Die meisten Statine
werden hauptsächlich über das Cytochrom
P450-System metabolisiert. Lova-
42 VSAO JOURNAL ASMAC N° 5 Octobre 2018