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N. 3 - OTTOBRE 2004
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METADONE A MANTENIMENTO PROTRATTO IN REGIME DI AFFIDAMENTO
AL PAZIENTE DELLA DOSE SETTIMANALE:
CONTROLLO DELLA COMPLIANCE MEDIANTE DOSAGGIO
DELLA METADONEMIA E VALUTAZIONE DI COSTI, RISCHI E BENEFICI
Autori:
Dott. Scarlata Salvatore, Sert. A.S.L. Roma F Via M. Villotti s.n.c. - Civitavecchia
Prof. Chiarotti Marcello, Ist. Med. Legale U.C.S.C. L.go F. Vito, 1 - Roma
Dott.ssa Fucci Nadia, Ist. Med. Legale U.C.S.C. L.go F. Vito, 1 - Roma
Dott.ssa De Giovanni Nadia, Ist. Med. Legale U.C.S.C. L.go F. Vito, 1 - Roma
AZIENDA SANITARIA LOCALE RM/F
SERVIZIO PER LE TOSSICODIPENDENZE Civitavecchia, 13/11/2003
Due sono i pilastri fondamentali del trattamento farmacologico
sostitutivo della tossicodipendenza da
oppiacei: la ritenzione in trattamento per tempi prolungati
a dosaggi efficaci e il reinserimento sociolavorativo.
Accade tuttavia che in osservanza di normative ormai
superate, vige in Italia l’usanza di effettuare quotidianamente
in loco la somministrazione del farmaco
sotto diretto controllo del personale sanitario.
Questo ad evitare la diversione del prodotto, con conseguente
trattamento a dosi inadeguate da parte del
paziente ed alimentazione del mercato grigio del farmaco,
(prevalentemente utilizzato da pazienti tossicodipendenti
che non accedono regolarmente ai servizi)
con evidente rischio di misuso o incauta custodia
con possibili gravi conseguenze.
Quanto sopra comporta pertanto la necessità da parte
del paziente di afferire quotidianamente al servizio
con grave perdita di tempo, spese di trasporto, ostacolo
al conseguimento e al mantenimento di un lavoro,e
soprattutto il permanere in continuo contatto con
il gruppo dei pari ad alimentare una cultura della
devianza e della trasgressione che tanta parte ha giocato
nell’insorgere della malattia tossicomanica.
Data la rilevante inconsistenza della normativa che
attualmente regola il regime dell’affidamento
(obsolete linee guida ministeriali successive al referendum
abrogativo del D.L. 309/90 che precludeva al
Ministero della Sanità la facoltà di regimentare le
modalità dei trattamenti sostitutivi) rimane unico in
vigore l’art. 43 della 309/90 che autorizza la prescrizione
del farmaco (e quindi l’affidamento) per non più
di otto giorni.
Dato l’aggravio dei costi gestionali che comportava
siffatta modalità,nel nostro e in numerosi altri centri
si è proceduto con pazienti ormai stabilizzati e lavorativamente
reinseriti a concedere in affidamento al
paziente stesso (e non a un familiare referente) la
dose settimanale del farmaco previa assunzione in
loco della dose del giorno di afferenza al servizio, a
verifica della mantenuta tolleranza al farmaco.
Scopo del presente lavoro è quello di seguire per tempi
protratti il decorso clinico di un numero di tossicodipendenti
in trattamento metadonico in regime di affidamento
e valutare l’evolvere del decorso clinico della
malattia mediante la variazione dell’indice di severità
della dipendenza (EuropASI ) tra due interviste applicate
una all’inizio e una alla fine del periodo di osservazione,
correlando tale variazione alla dose assunta
al Sert (e quindi consegnata al paziente) e al tasso
metadonemico a 24 ore dall’ultima somministrazione,
in base al presupposto che in caso di diversione o
misuso del farmaco, pur nella estrema variabilità degli
indici di metabolizzazione del farmaco, alti dosaggi di
affidamento e bassi livelli plasmatici di metadone
dovessero comportare una evoluzione peggiorativa
della malattia per insufficiente effetto di saturazione
recettoriale sui recettori oppioidi.
MATERIALI E METODI
Nella popolazione di circa 460 utenti in trattamento
al Sert si sono evidenziati 124 pazienti tossicodipendenti
da oppiacei da almeno due anni, rispondenti agli
standard prefissati dal DSM IV che erano stati a metadone
a mantenimento protratto con una dose concordata
tra medico e paziente stabile da almeno sei mesi,
che avevano in affidamento, perché ormai compensati
nel decorso, la dose settimanale assumendo al Sert
il giorno in cui afferivano al servizio, a conferma della
mantenuta tolleranza.
A questi 124 pazienti fu proposto di effettuare il
dosaggio del metadone plasmatico a conferma della
idoneità del dosaggio di metadone concordato.
Di questi 124 pazienti vi fu adesione al prelievo ematico
da parte di 92 e di questi solo 61 mantennero le
condizioni di trattamento per il tempo minimo utile al
completamento dell’osservazione. (12 mesi).
I pazienti venivano visti dagli operatori medici e infermieri
con cadenza settimanale valutando le loro condizioni
generali e il loro stato di benessere. Controlli
dei cataboliti urinari venivano effettuati a sorpresa
con cadenza mediamente mensile e la frequenza di
riscontri positivi fu utilizzata nel corso della valutazione
di esito per determinare da parte dell’operatore
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