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56 Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 2 Marzo/Aprile le UTI sia sensibilmente minore nei sistemi di drenaggio chiusi (cioè raccolta delle urine in contenitori non comunicanti con l’esterno) e sterili rispetto ai sistemi aperti. Nel primo caso il catetere ed il contenitore delle urine non vengono mai scollegati, riducendo le possibilità di penetrazione dei germi nel sistema, mentre nel secondo la connessione viene interrotta ogni qualvolta è necessario svuotare la sacca. Potenziali punti di ingresso per i batteri sono lo spazio fra il meato uretrale e la superficie esterna del catetere, la giunzione tra catetere e tubo di collegamento alla sacca e quella fra quest’ultimo e la busta di raccolta (2). Sono stati descritte, a tal proposito, diverse modalità attraverso cui i micro rganismi possono t r a r re vantaggio dal cateterismo al fine di re a l i z z a- re uno stato infettivo. Infatti, esso favorisce, innanzitutto, il trasporto in vescica di micro rg a n i s m i p resenti in uretra e il loro sviluppo aggrava successivamente la colonizzazione batterica uretrale, specie nel sesso femminile, ne aumenta l’adesività batterica delle cellule epiteliali della vescica. I n o l t re, esso può causare, allo stesso tempo, una flogosi meccanica e chimica da corpo estraneo della mucosa uretrale e vescicale o andare incont ro a difficoltoso svuotamento da cristalluria provocata da batteri ure a s i - p roduttori. La durata del cateterismo, cioè il periodo di tempo durante il quale il catetere viene mantenuto in situ, è sicuramente il fattore di rischio più importante. Una volta posto in sito il catetere, l’incidenza quotidiana della batteriuria è pari al 3-10%. La maggior parte dei pazienti è batteriurica a partire dal 30° giorno di cateterismo, epoca che convenzionalmente è stata scelta per separare il cateterismo di b reve durata (short term) da quello di lunga durata (long term) (3). Lo spettro dei possibili patogeni varia a secondo del tipo di cateterismo. In quello a b reve termine (< 30 gg) in genere i micro rg a n i s m i chiamati in causa sono Escherichia coli, Klepneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas a e ruginosa; in quello a lungo termine (>30 gg) vengono riscontrati più frequentemente Pro v i- dencia stuartii, Proteus mirabilis, Escherichia coli, M o rganella morganii (4). In generale la batteriuria è inevitabile e risulta avere una prevalenza del 90% nei cateterismi a lungo termine contro il 15% di quelli a breve termine. Il tempo di comparsa è, tuttavia, diverso: a partire dal 4° giorno nei sistemi aperti e oltre il 30° giorno in quelli non comunicanti con l’esterno (5). Quindi, il cateterismo uretrale, per quanto manovra utile ed in molti casi necessaria, rappre s e n t a allo stesso tempo una possibile fonte di rischio per il paziente stesso, spesso di notevole rilevanza in modo particolare nel soggetto anziano, il quale spesso presenta associate diverse morbilità. Per quanto riguarda le complicazioni potenziali a cui vanno incontro i soggetti da cateterizzare , o l t re a quelle più strettamente traumatiche corre l a- te alla introduzione del catetere stesso, sicuramente di maggior rilevanza sono quelle infettive, in modo particolare per coloro che sono destinati a cateterismo per un periodo di tempo pro l u n g a t o . È possibile, dunque, osservare diversi quadri quali batteriemia, febbre, calcolosi, fino alla pielonefrite acuta e cronica con secondaria insufficienza renale o alla sepsi urinaria. Le infezioni delle vie urinarie costituiscono una delle situazioni cliniche di più frequente riscontro nella pratica medica quotidiana, in modo particol a re in ambito nosocomiale dove rappresentano gli stati infettivi con maggior incidenza. Nell’infezione ascendente i micro rganismi colonizzano prima la regione periuretrale e quindi l’ure t r a , la vescica ed eventualmente, se presente re f l u s s o v e s c i c o - u reterale, la pelvi ed il parenchima re n a l e . Nei sogetti anziani risultano compromessi, inoltre , alcuni meccanismi locali di difesa come l’aumento del pH vaginale nella donna (consegue colonizzazione della vagina da parte di Gram-negativi), la diminuzione dell’efficienza dell’emuntorio re n a l e ( p e rdita di fattori contribuenti alla sterilità delle urine quali elevata osmolalità, acidità, azoto), delle s e c rezioni acide prostatiche e del contenuto urinario di proteina di Tamm-Horsfall. In età avanzata sono inoltre frequenti situazioni come la vescica neurologica, il cistocele o l’ipertrofia prostatica che compromettono il completo svuotamento vescicale (6). Nel corso della vita il 10% della popolazione risulta affetto almeno una volta da infezione delle vie urinarie con un rapporto maschio/femmina di 1/10 ed incidenza variabile nelle diverse età. È stato stimato come il cateterismo uretrale sia in grado di a c c re s c e re questo rischio di circa 20 volte, ed ancora di più se condotto con modalità non idonee. Le UTI sono sostenute principalmente da batteri Gram negativi, ma anche da batteri Gram positivi, virus, miceti, micoplasmi, protozoi e altri m i c ro rganismi specifici (bacillo tuberc o l a re , gonococco, actinomiceti) (7). Diversa è l’eziologia delle forme insorte a domicilio, dette comunitarie, da quelle che compaiono in ospedale o nosocomiali. Nelle prime l’80% dei casi è sostenuto da Escherichia coli, seguito da Ent e robacteriaceae (Proteus, Klebsiella, Entero b a c t e r ) , Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus sapr. Nelle nosocomiali invece il 50% dei casi è attribuibile ad Escherichia coli, l’altro 50% al gruppo KES (Klebsiella, Entero b a c t e r, Serratia), Pseudomonas a e ruginosa, Citro b a c t e r, Providencia, Entero c o c c h i , Stafilococchi, Ureaplasma e Candida sp. soprattutto per la presenza di fattori favorenti, in modo part i c o l a re ii cateterismo (8). Infatti, i microrganismi raggiungono l’apparato urinario nella maggior parte dei casi attraverso
Di Pierro G.B., Minisola F., Petracca A. et al. - La cateterizzazione nel paziente anziano… 57 le via ascendente (95%), e più raramente attraverso quelle ematica o linfatica (3-5%) (9). Negli anziani, rispetto ai soggetti più giovani, sono poi assai più frequenti le infezioni polimicrobiche, dimostrabili fin nel 15-30% dei pazienti (10). Secondo le Linee Guida EAU 2009 le UTI (11) e le infezioni del tratto genitale maschile vengono classificate in: • infezioni del basso tratto urinario non complicate (cistiti) • pielonefriti non complicate • infezioni del tratto urinario complicate con o senza pielonefrite • urosepsi • uretriti • forme speciali: prostatiti, epididimiti, orchite Per definizione, le infezioni complicate sono caratterizzate da alterazioni anatomiche o funzionali delle vie urinarie o dalla presenza di disturbi metabolici che facilitano l’insorgenza dell’UTI. Come tali presentano una minore sensibilità al trattamento antibiotico, sono solitamente sostenute da più agenti patogeni, presentano con maggior f requenza recidive e possono, a lungo termine, associarsi ad alterazioni della funzionalità re n a l e . Fattori suggestivi per UTI complicata sono: sesso maschile, età avanzata, infezione ospedaliera, gravidanza, cateterismo, indagini strumentali sull’apparato urinario, anormalità anatomica o funzionale dell’apparato urinario, uso recente di antibiotici, sintomatologia presente da più di 7 giorni, diabete mellito, immunodepressione, ins u fficienza renale, Residuo Post Minzionale (RPM) >100 ml (12). La sepsi urinaria è caratterizzata clinicamente da febbre, brivido, iperventilazione con alcalosi respiratoria, ipotensione, oliguria, acidosi metabolica fino allo shock. Più che la virulenza del microrganismo, le condizioni favorenti il passaggio dei germi dall’apparato urinario al torrente circolatorio sono manovre strumentali, ascesso renale, pielonefrite acuta, UTI in corso di ostacolato deflusso urinario o in soggetto immunocompromesso, batteriuria in portatore di catetere con ostacolato deflusso e/o immunocompromesso. La mortalità può variare dal 20% al 60% (11). Le UTI possono esser distinte in sintomatiche ed asintomatiche. La presenza di microrganismi nelle urine, o batteriuria, non è un reperto obbligato per la diagnosi di UTI. Infatti, se da un lato può aversi batteriuria anche per semplice contaminazione delle urine da parte della flora uretrale e periuretrale, dall’altro si può non averla qualora il processo infiammatorio sia localizzato (ascesso renale e perirenale). Per batteriuria asintomatica si intende la presenza, in almeno due urinocolture positive, raccolte a distanza minima di 24 ore, di 100.000 CFU/ml in pazienti senza sintomi urinari apparenti. Maggiormente interessati sono diabetici, gravide, anziani (specie se immobilizzati o affetti da demenza e patologie cerebrovascolari), trapiantati renali, cateterizzati, pazienti con reflusso vescico-ureterale o calcolosi, immunodepressi e lungodegenti. La batteriuria ha una prevalenza maggiore nelle donne e negli anziani istituzionalizzati. Dopo i 65 anni si riscontra nel 20% delle donne e nel 10% degli uomini, mentre dopo gli 80 anni sale al 23-50% e 20% rispettivamente. Il valore soglia fra una batteriuria da infezione e una batteriuria da inquinamento e/o saprofitismo è 100.000 CFU/ml per i Gram negativi e 50.000 CFU/ml per i Gram positivi. Nel caso di campioni di urina ottenuti attraverso mezzi alternativi alla minzione (puntura sovrapubica, puntura della pelvi renale, cateterismo) invece è compreso fra 1.000 e 10.000 CFU/ml e, ugualmente, in pazienti iperidratati, con calcoli a valle dell’infezione, con terapia antibiotica in corso, pH urinario
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