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Perracchio G., Bentivegna P., Coco R. et al. - Gli squilibri acido-base… 79<br />
Tab. 7 – Principali alterazioni connesse<br />
a condizioni di alcalemia<br />
Cardiovascolari<br />
• Vasocostrizione<br />
• Riduzione del flusso coronarico<br />
• Ridotta soglia anginosa<br />
• Maggiore suscettibilità ad aritmie<br />
Respiratorie<br />
• Ipoventilazione con conseguente ipercapnia<br />
ed ipossiemia<br />
Metaboliche<br />
• Stimolazione della glicolisi anaerobia e della<br />
produzione di acidi <strong>org</strong>anici<br />
• Ipokaliemia<br />
• Riduzione della concentrazione di calcio ionizzato<br />
plasmatico<br />
• Ipomagnesiemia ed ipofosfatemia<br />
Cerebrali<br />
• Ridotto flusso ematico cerebrale<br />
• Tetania, convulsioni, stupor, letargia, coma<br />
renale si verifica una riduzione del bicarbonato<br />
plasmatico di 1-2 mEq/die.<br />
In ambito geriatrico le situazioni patologiche<br />
che possono determinare un declino rapido della<br />
funzione renale, tali da innescare una situazione<br />
di insufficienza renale acuta, sono numerose ed<br />
incidono su un substrato già compromesso per i<br />
noti meccanismi di invecchiamento <strong>org</strong> a n i c o<br />
renale. Le condizioni che fungono da innesco per<br />
l’ins<strong>org</strong>enza di IRA sono:<br />
• Episodi infettivi localizzati o generalizzati con<br />
sindrome infiammatoria generalizzata con disidratazione<br />
e vasocostrizione da liberazione di<br />
citochine infiammatorie<br />
• Associazioni terapeutiche che alterano le funzioni<br />
di regolazione del flusso renale: ACE inibitori<br />
e diuretici, specie in condizioni di disidratazione<br />
indotta da diarrea o vomito o in concomitanza<br />
di trattamenti con FANS<br />
• Iniezione di mezzi di contrasto<br />
• Scompenso cardiaco<br />
• Uropatia ostruttiva<br />
• Nefropatia ischemica<br />
• Grave disidratazione<br />
La velocità di filtrazione glomerulare si riduce<br />
progressivamente con l’invecchiamento, raggiungendo<br />
il valore di circa 80 ml/minuto all’età di 80<br />
anni.<br />
Le alterazioni <strong>org</strong>anico-funzionali ivi elencate<br />
rendono l’anziano maggiormente suscettibile ad<br />
episodi di insufficienza renale acuta:<br />
• Progressiva riduzione del flusso plasmatico,<br />
fino al 50% in pazienti di 80 anni<br />
• Ridotta capacità di concentrazione urinaria<br />
• Ridotta capacità di diluizione urinaria<br />
• Ridotta capacità di risparmio di sodio, specie in<br />
condizioni di deprivazione sodica<br />
• Ridotta capacità di escrezione di un carico acido<br />
• Ridotta attività reninica plasmatica e conseguente<br />
ipoaldosteronismo<br />
Dall’analisi dei non numerosi dati pubblicati<br />
emerge che un certo grado di acidosi metabolica<br />
tende a presentarsi con l’invecchiamento, correlandosi<br />
con la riduzione del filtrato glomerulare.<br />
Il ruolo di questa costante benché limitata<br />
esposizione a valenze acide nell’evoluzione del<br />
declino funzionale ed <strong>org</strong>anico può essere in<br />
qualche modo interpretato tenendo in considerazione<br />
gli effetti negativi della acidosi metabolica<br />
in pazienti con insufficienza renale cronica, che<br />
possono essere riassunti come segue:<br />
• Perdita di massa muscolare<br />
• Ridotta sintesi albuminica<br />
• Insulino resistenza<br />
• Patologia ossea<br />
• Accumulo di beta2 – microglobulina<br />
• Peggioramento della funzionalità renale<br />
• Alterato metabolismo tiroideo<br />
• Alterazione di parametri infiammatori<br />
• Riduzione della perfomance cardiaca.<br />
L’approccio terapeutico di un disturbo acidobase<br />
in situazioni di urgenza comprende fondamentalmente<br />
la risoluzione del problema clinico<br />
di base.<br />
In particolare le indicazioni al trattamento dialitico<br />
rimangono le seguenti: sovraccarico di<br />
volume, K + > 6 mEq/l (nonostante terapia medica),<br />
HCO¯3 < 10 mEq/l, pH < 7,20, urea > 100-200<br />
mg/dl, creatininemia > 10 mg/dl.<br />
Ancora controverso è l’argomento della terapia<br />
con bicarbonati, da utilizzare in ogni caso con<br />
valori di pH inferiori a 7,20 e calcolando preliminarmente<br />
la dose da infondere secondo la<br />
seguente formula: deficit di bicarbonati = 0.5 x<br />
peso corporeo (kg) x (bicarbonato desiderato –<br />
bicarbonato attuale), regolando l’infusione continua<br />
a velocità di 0,5 – 1 mEq/kg in 10-30 minuti<br />
e monitorando strettamente l’EGA.<br />
Un eccesso di bicarbonato sodico può avere<br />
effetti deleteri, in termini di sovraccarico idrosalino<br />
e di incrementata produzione di CO 2 .<br />
Relazione presentata al XXI Congresso Nazionale<br />
della S.I.G.Os. – Verona 21-23 Maggio 2009.
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